Trabalho realizado por:

Jaçanã Karilma Pereira Barbosa.

Acadêmica do 8° período da Faculdade São Francisco de Barreiras - FASB

Contato: karilma29@hotmail.com

Resumo

A equoterapia é uma técnica fisioterapeutica que utiliza o cavalo como recurso para alcançar o desenvolvimento biopsicossocia de pessoas portadoras de deficiência e/ou de necessidades especiais. Ela exige a participação do corpo inteiro, envolvendo todos os músculos e todas as articulações. O paciente portador de paralisia cerebral apresenta padrões anormais de postura, movimento e equilíbrio. A escoliose é um dos problemas mais comum em pacientes com paralisia cerebral. É definida como uma deformidade tridimensional que deve ser tratada de forma preventiva e/ou precoce. O objetivo desse estudo foi verificar os benefícios equoterapicos em pacientes portadores de paralisia cerebral quadriplégica através de uma revisão de literatura. Observamos através dos autores estudados que o movimento causado pelo passo humano, pois o dorso do cavalo realiza o movimento tridimensional, isso requer do praticante equilíbrio e retificação postural para que possa se manter sobre ele, dessa forma estará alongando a musculatura encurtada.

De acordo com a pesquisa, podemos observar que os benefícios gerados pela equoterapia podem contribuir na prevenção e no tratamento da escoliose.

Palavras-Chaves: Equoterapia; Escoliose; Paralisia Cerebral.

Abstract

The equitherapy (therapy with horses) is a physical therapeutic technique that uses the horse as a resource for achieving the biopsychosocial development of people with disabilities and / or special needs. This therapy requires the participation of the entire body, involving all the muscles and all joints. The patient bearer of cerebral palsy presents abnormal patterns of posture, movement and balance. The scoliosis is one of the most common problems in patients with cerebral palsy. It is defined as a three-dimensional deformity that must be dealt with preventive. The purpose of this study was to verify the benefits equitherapics in patients with quadriplegic cerebral palsy through a literature review. It was noticed through the studied authors that the movement caused by human step, because the back of the horse performs the three-dimensional motion, it requires the practitioner balance and postural adjustment to keep on it, so the patient will be stretching the muscles shortened. According to the survey, it was possible to observe that the benefits generated by the equitherapy can help in the prevention and treatment of scoliosis.

Key-words: Equitherapy. Scoliosis. Cerebral Palsy.

Introdução

Durante o crescimento e a maturação de um a criança ocorrem grandes alterações no desenvolvimento motor normal, bem como no anormal.

Desenvolvimento motor significa um desabrochar gradual das habilidades latentes de uma criança. A criança com paralisia cerebral também se desenvolve, mas num ritmo mais vagaroso. Seu desenvolvimento, no entanto, não é somente retardado, mas segue um curso anormal (BOBATH 1993).

A paralisia cerebral e um distúrbio do movimento e da postura resultante de uma lesão cerebral não progressiva que pode ocorrer antes, durante ou após o nascimento e acomete uma em cada duzentas crianças nascidas vivas.

Dentre as principais alterações motoras apresentadas por estas crianças destacam-se a falta de controle muscular seletivo, o desequilíbrio entre a atividade muscular agonista e antagonista, pobres respostas de equilíbrio e co-contração excessiva ou sua ausência, o que interfere no desenvolvimento do controle postural e dificulta o desempenho de atividades funcionais na rotina diária (GAUZZI 2002).

As crianças portadoras de paralisia cerebral apresentam desordem na postura e do movimento com dificuldades para executar adequado controle postural e balance o que interfere na aquisição de habilidades motoras que são essenciais para o desempenho de atividades e tarefas de rotina da vida diária. Uma vez que o controle do corpo no espaço é parte essencial para a independência funcional.

Segundo Gauzzi (2004) Usualmente dividem-se as lesões cerebrais em três tipos; Pré-parto, Parto e Pós-parto. Dentre os fatores determinantes de lesão cerebral irreversível, os mais observados são infecções do sistema nervoso, hipóxia e traumas de crânio. O desenvolvimento anormal do cérebro pode estar relacionado com uma desordem genética, geralmente, observam-se outras alterações primárias além da cerebral. Em muitas crianças, a lesão ocorre nos primeiros meses de gestação e a causa é desconhecida.

A paralisia cerebral é ainda classificada em espástica, hemiplégica, diplégica e quadriplégica. A classificação pode ser de acordo com o tipo e a localização da alteração motora, com o grau de acometimento e nível de independência para atividades diárias. Dessa maneira, é possível interferir as etiologias mais prováveis, fisiopatologia, prognóstico, além de adequar melhor o tratamento (GAUZZI e FONSECA 2004).

Os pacientes portadores de paralisia cerebral também podem apresentar algumas alterações músculo esqueléticas levando a deformidade na coluna, sendo a mais comum à escoliose.

A deformidade da coluna em pacientes com paralisia cerebral representa um dos grandes desafios ao tratamento da escoliose. A doença de base leva ao comprometimento da função muscular com alteração do suporte para a estabilidade da coluna vertebral. Forcas assimétricas levam á deformidade da coluna ao atuarem através das placas de crescimento dos corpos vertebrais que podem ser estruturalmente comprometidos devido a má nutrição, osteopenia de desuso e anticonvulsivante. Onde pode se considerar como a causa da deformidade da coluna (CALAIS 2003).

Existem diversos tipos de escoliose. O tipo mais comum é a escoliose idiopática assim chamado porque desconhece a sua causa. Afeta cerca de 4% da população, mas é mais comum em mulheres. A escoliose idiopática normalmente se inicia entre 10 e 12 anos de idade. Conforme a criança vai crescendo, há uma chance de que a curvatura possa progredir (piorar). Durante a juventude, geralmente, a escoliose não apresenta processos de dor. Se a escoliose não for corrigida, na fase adulta, podem ocorrer dores nas costas (VALENTE 2004).

Outros tipos de escoliose incluem a congênita (causada por uma má-formação óssea que está presente ao nascimento); neuromuscular (devido a uma doença neuromuscular como a paralisia cerebral, distrofia muscular, etc); a adquirida (após uma fratura) (FERREIRA e TOSTES, 2003).

Dentre vários métodos de tratamento para correção de escoliose em pacientes com paralisia cerebral existe a equoterapia. A técnica tem como objetivo proporcionar ao portador de necessidades especiais o desenvolvimento de suas pontecialidades, respeitando seus limites e visando sua integração na sociedade, proporcionando aos praticantes benefícios físicos, psicológicos, educativos e sociais.

A equoterapia é um método terapêutico e educacional que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar, nas áreas de saúde, educação e equitação buscando o desenvolvimento biopssicossocial de pessoas portadoras de deficiência e/ou com necessidades especiais. O cavalo influencia, através do movimento, o desenvolvimento motor, psíquico, cognitivo e social do praticante (TORRES 2002).

O movimento do dorso do cavalo é terapêutico por causar deslocamento triplanares do centro de gravidade do cavaleiro, que é similar ao utilizado por uma pessoa quando anda. Esses movimentos estimulam simultaneamente o sistema vestibular, somatossensorial e visual, provocando ajustes posturais, orientação e aquisição do equilíbrio.

Este estudo teve como objetivo geral conhecer os benefícios do tratamento equoterapicos na correção de escoliose em pacientes portadores de paralisia cerebral quadriplégica; e os objetivos específicos foram uma nova concepção de movimento, melhora da consciência corporal, estimulação do sistema vestibular, correção das posturas pélvicas e ativação da musculatura de cabeça e de tronco.

Foi realizada uma revisão literária atualizada na Biblioteca Antonio Balbino de Carvalho Filho na Faculdade São Francisco de Barreiras Ba, através de livros e revistas cientificas e pelos sistemas, Medline e Lilacs. Com as seguintes palavras (de acordo com os descritos da ciência da saúde): Equoterapia, Escoliose e Paralisia Cerebral.

Foram selecionados artigos científicos para este estudo na língua portuguesa e na inglesa. O levantamento bibliográfico foi realizado com referências de publicações entre os anos de 1987 até 2007.

Capítulo I

1. Anatomia e Biomecânica da coluna Vertebral

O corpo humano é o melhor exemplo de perfeição da natureza. Se nada de errado acontecer, todos os seus órgãos e sistemas funcionam e interagem entre si com perfeição. Algumas estruturas, no entanto surpreendem por sua engenhosidade. A coluna vertebral é uma delas (SPENCE 1991).

A coluna vertebral se estende da base do crânio à pelve, ela é composta por uma serie de ossos de forma irregular que aumentam de cima para baixo. Cada vértebra é unida entre si por ligamentos e possuem discos intervertebrais entre seus corpos. Em crianças 33 vértebras separadas podem ser identificadas, entretanto, no período em que a idade adulta é atingida, cinco delas iram fundir-se para formar o sacro e quatro para formar o cóccix. Das 24 vértebras restantes, 7 são encontradas na região do pescoço (vértebras cervicais); 12 encontradas na região posterior da cavidade torácica; (vértebras torácicas) e 5 são encontradas na região lombar (vértebras lombares).

Figura I: Coluna vertebral

Fonte: Anatomia Humana (NETTER, 2000).

Dentre cada grupo, as vértebras possuem características semelhantes, algumas das quais são típicas no que diz respeito à forma e orientação dos seus processos articulares. Com exceção da primeira e segunda vértebra cervical, todas as demais possuem um grande corpo que sustenta peso anteriormente e um arco vertebral posteriormente, o qual consiste em uma série de processos ósseos.

São eles: O corpo, arco vertebral (pedículo e laminas), processo espinhoso, processo transverso e processo articular (PALASTANGA 2000).

Figura II: Vértebra

Fonte: Anatomia Humana (NETTER, 2000).

O corpo - É a maior parte de uma vértebra é espessa e arredondada, sendo ela a estrutura responsável por sustentar o peso do corpo. Suas superfícies inferior e superior são rugosas, para permitir uma melhor fixação dos discos intervertebrais cartilaginosos. As superfícies anterior e lateral podem apresentar forames nutridores, por onde passamos vasos sanguíneos. A face dorsal tem um ou mais forames grandes e irregulares para a passagem das veias basivertebrais.

Arco vertebral - Constituído de um par de pedículos e um par de lâminas que juntos, dão apoio a sete processos, ou seja, quatro articulares, dois transversos e um espinhoso. Os pedículos são dois processos grossos e curtos que se projetam dorsalmente, um de cada lado da parte cranial do corpo, na junção de suas faces dorsal e lateral. Eles unem os processos transversos ao corpo e estreitam-se no meio, deixando as incisuras vertebrais superiores e inferiores ajustadas para formar os forames intervertebrais quando as vértebras estão articuladas. As laminas são duas placas largas que partem dorsal e medialmente dos pedículos, que liga o processo espinhoso ao processo transverso. As bordas craniais e as partes caudais de suas faces ventrais são ásperas para dar inserção aos ligamentos amarelos.

Processo transverso - Projetam lateralmente de cada lado do ponto em que a lamina se junta ao pedículo, entre processos articular superior e inferior. Eles dão inserção aos músculos e ligamentos.

Processo espinhoso - Dirige-se dorsalmente desde a junção das lâminas e da inserção a músculos e ligamentos.

Processo articular - São dois superiores e dois inferiores, partem das junções dos pedículos e das lâminas. O superior projeta-se cranialmente e suas faces articulares são dirigidas mais ou menos para trás; o inferior projeta-se caudalmente e suas faces dirigem-se para frente (SOAMES 2000).

1.1 Estruturas e Função das Vértebras

O corpo é composto de tecido esponjoso, coberto por uma camada fina de osso compacto, enquanto que os arcos e os processos têm um espesso osso compacto de revestimento. O interior do corpo é atravessado por um ou dois canais grandes para as veias basivertebrais, que dirigir-se para uma abertura única, grande e irregular, na parte dorsal do corpo. Os arcos e processos que daí se projeta têm revestimento espesso de tecido compacto (PALASTANGA 2000).

Vértebras cervicais - São os menores das vértebras e podem ser imediatamente distinguidas daquelas das regiões torácicas ou lombares pela presença de um forame em cada processo transverso. O corpo é pequeno, oval e mais largo no seu diâmetro transverso. As faces ventrais e dorsais são achatadas e de igual profundidade; a ventral avança mais caudalmente que a dorsal e sua borda inferior, e de tal maneira prolongada que recobre a vértebra subjacente na coluna articulada. Os pedículos ao corpo no meio, entre sua borda cranial e caudal. As laminas são estreitas e aborda superior mais fina que a inferior. O forame vertebral é grande e de forma triangular. O processo espinhoso é curto e bífido, e as duas partes são freqüentemente de tamanho desigual. Os processos articulares superiores e inferiores são unidos para formar um pilar articular que avança lateralmente do pedículo com a lâmina. Os processos transversos são, cada um, perfurado pelo forame transversario, que nas seis primeiras vértebras da passagem as artérias e veias vertebrais.

Figura III: Vértebra cervical

Fonte: Anatomia Humana (NETTER, 2000).

A primeira vértebra cervical (C1) é chamada de Atlas; esta vértebra foi denominada através de Atlas, que, de acordo com a mitologia grega, suportou a terra sobre os ombros. A segunda vértebra cervical (C2) é denominada de áxis, porque forma um pivô em torno do qual o Atlas gira e leva consigo o crânio. Da terceira até a sexta, as vértebras cervicais são consideradas como típicas.

Atlas (C1) - O Atlas sustenta a cabeça. Ele é um anel de osso com um arco anterior e um arco posterior e grande massa lateral. Ele não apresenta corpo nem processo espinhoso. As superfícies superiores das massas laterais, chamadas faces articulares superiores, são côncavas e articulam-se com os côndilos occipitais do osso occipital, formando as articulações atlanto-occiptal. Essas articulações permitem o movimento visto ao mover a cabeça para sinalizar um ”sim”. Os processos transversos e os forames transversos do atlas são bastante grandes (GOSS 1988).

Figura IV: Atlas - Vista Superior

Fonte: Anatomia Humana (NETTER, 2000).

Figura V: Atlas - Vista Inferior

Fonte: Anatomia Humana (NETTER, 2000).

O Áxis (C2) - Apresenta um corpo projetando-se superiormente para a porção anterior do forame vertebral do atlas, um processo parecido com uma estaca, chamado de dente do áxis. O dente forma um pivô, no qual o atlas e a cabeça rodam, como no movimento da cabeça para sinalizar o ”não”. A articulação formada pelo arco anterior do atlas e o dente do áxis entre suas faces articulares são chamada de articulação atlanto-axial. Em alguns tipos de traumas, o dente do áxis pode ser deslocado em direção à medula. Essa é a causa mais comum de morte nas lesões chicoteada, onde a cabeça é projetada bruscamente para frente e para trás, após o choque violento (GOSS 1988).

Figura VI: Áxis - Vista Anterior

Fonte: Anatomia Humana (NETTER, 2000).

Figura VII: Áxis - Vista Posterior

Fonte: Anatomia Humana (NETTER, 2000).

A sétima vértebra cervical (C7) - é chamada de proeminente, é algo diferente. Ela apresenta um processo espinhoso único, não-bifido, que pode ser palpado e visto na base do pescoço (MOORE 2001).

Figura VIII: C7 – Vista Superior

Fonte: Anatomia Humana (NETTER, 2000).

Vértebras torácicas - São consideradas maiores e mais fortes que as vértebras cervicais. Os processos espinhosos em T1 e T2 são longos, achatados lateralmente e direcionados para baixo. Ao contrario, dos processos espinhosos, em T11 e T12 são curtos alargados e mais horizontalizados, comparados com as vértebras cervicais, as vértebras torácicas apresentam processos transversos mais compridos e maiores.

O principal fator que diferencia as vértebras torácicas das outras vértebras é que elas se articulam com as costelas. As superfícies articulares destas vértebras são chamadas de fóveas e hemifóveas. Exceto por T11 e T12, os processos transversos apresentam fóveas, para articulação com os tubérculos das costelas. As articulações entre as vértebras torácicas e as costelas são chamadas de articulações costovertebrais. Os movimentos da região torácica são limitados pelos finos discos intervertebrais e pela fixação das costelas ao esterno.

Figura IX: Vértebra Torácica – Vista Superior

Fonte: Anatomia Humana (NETTER, 2000).

Vértebras lombares - Estas vértebras estão na parte inferior do dorso entre o tórax e sacro. As vértebras lombares são distinguidas por seus corpos maciços, pelas lâminas robustas e ausência de fóveas costais. Estas grandes vértebras respondem em grande parte pela espessura da parte inferior do tronco no plano medial. As vértebras lombares têm corpos maciços porque o peso que suportam aumenta em direção à extremidade inferior da coluna vertebral. Os corpos vertebrais lombares visto superiormente, tem a forma de um rim, e seus forames vertebrais de oval (L1) a triangular (L2). Os processos espinhosos das vértebras lombares são espessos, largos e apontam posteriormente. Os processos articulares das vértebras lombares facilitam a flexão, extensão e inclinação lateral da coluna vertebral. Os processos transversos projetam-se tanto pòstero-superior quanto lateralmente.

Figura X: Vértebra Lombar – Vista Superior

Fonte: Anatomia Humana (NETTER, 2000).

Sacro - É um osso triangular, normalmente é composto no adulto, por cinco vértebras sacrais fundidas.Ele esta preso entre os ossos do quadril e forma o teto e a parede póstero-superior da parte posterior da cavidade pélvica.O sacro fornece resistência e estabilidade para a pelve e transmite o peso do corpo para o membro inferior.

O canal sacral é a continuação do canal vertebral no sacro, contem raízes dos nervos da cauda eqüina. A cauda eqüina compreende as raízes de todos os nervos espinal inferiores à vértebra L1. Nas faces pélvica e dorsal do sacro existem tipicamente quatro pares de forames sacrais entre seus componentes vertebrais para a saída dos ramos posterior e anterior dos nervos espinhais.

O sacro suporta a coluna vertebral e forma a parte posterior da pelve óssea. O sacro é inclinado de modo que se articula com a vértebra L5 no ângulo lombossacral, que varia de 130º a 160º.

A face pélvica do sacro é rugosa, convexa e marcada por cinco cristais longitudinais proeminentes, a crista sacral mediana, representa os processos espinhosos rudimentares fundidos das três ou quatros vértebras sacrais superiores. A crista sacrais intermediaria, representa os processos articulares fundidos, e as cristas sacrais laterais são as pontas dos processos transversos das vértebras sacrais fundidas.

O hiato sacral conduz ao canal sacral, a extremidade inferior do canal vertebral, e os cornos sacrais, que representa os processos articulares inferiores da vértebra S5, projetam-se inferiormente de cada lado do hiato sacral e são um guia útil para sua localização.

Figura XI: Sacro e Cóccix

Fonte: Anatomia Humana (NETTER, 2000).

Cóccix - Também apresenta uma forma triangular e é formada pela fusão de quatro vértebras coccígeos.

As vértebras coccígeos fundem-se entre 20 e 30 anos de idade. A superfície dorsal do corpo do cóccix apresenta dois longos cornos coccígeos que são conectados aos cornos sacrais por ligamentos.

Os cornos coccígeos são os pedículos e os processos articulares superiores da primeira vértebra coccígea.

Na superfície lateral do cóccix há uma serie de processos transversos, o primeiro par sendo o maior.O cóccix articula-se, superiormente, com o ápice do sacro.Nas mulheres, o cóccix aponta para baixo, nos homens, ele aponta para frente (MOORE E DALLEY 2001).

Figura XII: Cóccix

Fonte: Anatomia Humana (NETTER, 2000).

1.1.1 Articulações da coluna vertebral

As articulações entre corpos vertebrais adjacentes são sínfises com discos fibrocartilaginosos interpostos que atuam como coxins.Os discos intervertebrais em um adulto são responsáveis por cerca de uma quarta parte da altura da coluna.Quando o tronco fica ereto, as diferenças na espessura anterior e posterior dos discos produzem a curvatura lombar, torácica e cervical da coluna.

1.1.2 Discos intervertebrais

O disco intervertebral é constituído por duas estruturas funcionais: anel fibroso e um núcleo pulposo

O anel fibroso externo, espesso, formado por cartilagem fibrosa é formado por cerca de 90 faixas concêntricas de tecido cartilaginoso, mantendo intimo contato umas com as outras. As fibras colágenas do anel se entrecruzam verticalmente, formando ângulos de aproximadamente 30º umas com as outras, o que torna essa estrutura mais sensível à pressão rotacional, à compressão, à tensão e ao cisalhamento. A região entre o núcleo e o anel fibroso é uma área de atividade máxima. Ela também é sensível a forcas físicas, bem como a regulação química e hormonal dos processos do crescimento.

O núcleo pulposo é uma substancia mole e altamente hidrófila contida dentro do centro do disco. O núcleo de um disco jovem e saudável é constituído por cerca de 90% de água, com o restante sendo formado por colágeno e proteoglicanos, matérias especializados que atraem a água quimicamente.

Os discos intervertebrais são responsáveis por 25% do comprimento da coluna sacral que, aproximadamente, mede 70 cm no homem e 60 cm na mulher.

Os discos são os únicos responsáveis pela curvatura cervical, porque os corpos das vértebras são mais baixos na parte anterior; já na curvatura torácica os corpos das vértebras são os principais responsáveis, pois os discos são de espessura igual (anterior e posteriormente).

Os discos cuneiformes, mais altos anteriormente, são os responsáveis pela curvatura lombar na parte superior; mas na parte inferior tanto o disco como o corpo da vértebra contribui para a curvatura.

A coluna cresce até os 25 anos e diminui na velhice, devido à redução na altura dos discos e dos corpos vertebrais. Com a idade, o núcleo pulposo perde a capacidade de reter água, diminui em altura e tende a tornar-se fibrocartilagíneo. Devido à osteoporose, os corpos vertebrais sofrem microfraturas ou por ação de traumatismos leves ou mesmo sem uma causa aparente, levando à compressão de seus corpos e às suas conseqüências associadas como a hipercifose, hiperlordose, escoliose, diminuição da capacidade respiratória, protrusão do abdome, compressão vesical, etc (HALL E FIELD 2000).

Figura XIII: Disco Intervertebral

Fonte: www.afh.bio.com.br

1.1.3 Articulações zigoapofisárias

Articulações fibrosas que unem as lâminas, os processos espinhosos e transversos adjacentes. As articulações zigoapofisárias possuem cápsulas articulares delgadas e suficientemente frouxas para permitir uma amplitude de movimento normal nas articulações. As cápsulas, geralmente, não contribuem para orientar ou limitar movimentos; esta função é realizada pelos ligamentos longitudinal anterior ou posterior, pelos ligamentos que unem as diversas partes de arcos vertebrais adjacentes, pelos músculos e discos intervertebrais. No entanto, as cápsulas tornam-se muito tensas em um movimento excessivo ou anormal e contribuem para limitá-lo, sendo que na flexão máxima da coluna lombar, suportam aproximadamente 40% do peso corporal.

1.1.4 Articulação uncovertebrais

As chamadas articulações uncovertebrais situam-se anteriores ao forame intervertebral. O movimento nesta articulação associa-se intimamente com os movimentos da coluna cervical como um todo. Assim, em certa extensão, elas ajudam a controlar estes movimentos e a estabilizar o pescoço.

1.1.5 Articulações atlanto-axiais

As facetas superiores dos processos articulares do áxis e as inferiores das massas laterais do atlas formam articulações planas. O arco anterior e o ligamento transverso do atlas formam com o dente do áxis uma articulação cilindróide. As três articulações funcionam como uma unidade e permitem a rotação da cabeça.

Figura XIV:Ligamentos Craniocervicais Internos

Fonte: Anatomia Humana (NETTER, 2000).

1.1.6 Articulações atlanto-occipitais

Ocorrem entre os côndilos occipitais e as faces superiores das massas laterais do atlas. As duas articulações funcionam como uma unidade, elipsóide e biaxial, permitindo assim os movimentos de flexão, extensão e flexão lateral da cabeça (HALL E FIELD 2000).

1.1.7 Ligamentos da coluna vertebral

Os ligamentos desempenham um papel importante na manutenção da posição apropriada dos ossos que se articulam nas articulações sinoviais e ao mesmo tempo permitem movimentos relativamente livres das articulações.

1.1.8 Ligamento longitudinal anterior

O ligamento longitudinal anterior suporta a face anterior da coluna vertebral, incluindo os discos intervertebrais. Ele tem entre 1 e 2 mm de espessura e consiste em três camadas densas de fibras colágenas, as camadas superficiais estendem-se por varias vértebras, enquanto as fibras mais profundas unem ossos adjacentes.

Superiormente, ele tem uma fixação estreita no tubérculo anterior do atlas. Entretanto ao descer ele se torna mais largo, terminando por espalhar-se sobre a superfície pélvica da parte superior do sacro. Na região lombar o ligamento longitudinal anterior tem entre 20 e 25 mm de largura.

1.1.9 Ligamento longitudinal posterior

O ligamento longitudinal posterior fornece suporte posterior aos corpos vertebrais e faz parte da parede anterior do canal vertebral. Ela tem entre 1 e 1,4mm de espessura, sendo composto de duas camadas densas de fibras colágenas, novamente as fibras mais superficiais cruzam varias vértebras, enquanto as mais profundas passam apenas de uma vértebra à seguinte. O ligamento longitudinal posterior é mais largo acima do que abaixo. O ligamento posterior geralmente não é considerado tão forte quanto o ligamento anterior.

Figura XV: Ligamento longitudinal posterior

Fonte: www.afh.bio.com.br

1.1.10 Ligamento supra - espinhoso

O ligamento supra-espinhoso é uma faixa de fibras longitudinais que corre por cima e conecta as extremidades dos processos espinhosos. Ele é continuo com o bordo posterior do ligamento interespinhoso. As fibras mais profundas e mais curtas do ligamento conectam espinhas adjacentes, enquanto as fibras mais superficiais e mais longas estendem-se sobre três a quatro espinhas.

1.1.11 Ligamento interespinhoso

Os ligamentos interespinhosos são faixas finas e membranosas relativamente fracas que passam entre e unem espinhas vertebrais adjacentes. Nos níveis cervicais eles são insignificantes, mas nos níveis lombares são mais longos e mais fortes.

1.1.12 Ligamento amarelo

O ligamento amarelo passa entre as laminas de vértebras adjacentes, desde entre C1 e C2, para baixo, ate entre L4 e L5.Seu aspecto amarelado deve-se à presença de uma grande quantidade de tecido elástico dentro dele.Em cada intervalo intervertebral há dois ligamentos, um direito e um esquerdo.Cada um é fixado na frente do bordo inferior da lamina acima e passa para baixo e para trás do dorso do bordo superior da lamina debaixo.Devido à alta proporção de fibras elásticas os ligamentos amarelos se alongam quando distendidas durante a flexão vertebral e se encurtam durante a extensão vertebral (SOAMES E HALL 2000).

1.1.13 Músculos que movimentam a coluna vertebral: Músculos que flexionam o tronco

Reto do abdome - Origina-se na frente da sínfise púbica e da crista púbica, e se insere nas superfícies anteriores do processo xifóide e das cartilagens costais da quinta, sexta e sétima costelas.

Obliquo externo do abdome - Origina-se na superfície externa das oito costelas inferiores e suas cartilagens costais e se insere na crista ilíaca anterior.

Obliquo interno do abdome - Origina-se do ligamento inguinal, crista ilíaca e fàscia lombossacra e se insere nos bordos inferiores das quatro costelas inferiores.

Figura XVI: Músculos que flexionam o tronco

Fonte: Anatomia Humana (NETTER, 2000).

Psoas menor - Origina-se dos lados da décima segunda vértebra torácica e primeira lombar e se insere na fáscia ilíaca.

Psoas maior - Origina-se nos lados da décima segunda vértebra torácica e de todas as vértebras lombares e se insere na margem inferior do corpo de T12.

Figura XVII: Músculos que flexionam tronco

Fonte: Anatomia Humana (NETTER, 2000).

1.1.14 Músculos que estendem o tronco

Quadrado lombar - Origina-se na ultima costela, processos transversos das quatro primeiras vértebras lombares e se insere na crista ilíaca medial ao obliquo interno.

Multifidos - Originam-se do sacro, ílio e processos transversos das vértebras torácicas, lombares e quatro ultimas cervicais e se insere nos processos espinhosos da vértebra acima.

 Semiespinhal - Estende-se desde a região torácica inferior até a base do crânio e consiste em três partes: Semiespinhal da cabeça, cervical e torácica. Origina-se no osso occipital, processo espinhoso das vértebras torácicasT2- T4.

Eretor da espinha - Consiste em três partes (espinhal, longuíssimo e iliocostal). Origina-se na parte inferior do ligamento nucal, espinha cervical posterior, torácico lombar, nove costelas inferiores, crista ilíaca e sacro posterior e se insere no processo mastóide do osso temporal, espinha cervical posterior, torácica e lombar e nas doze costelas.

1.1.15 Músculos que rotam o tronco

Multifidos - Originam-se do sacro, ílio e processos transversos das vértebras torácicas, lombares e quatro ultimas cervicais e se insere nos processos espinhosos da vértebra acima.

Rotadores - Origina-se dos processos transversos de todas as vértebras e se insere nos processos espinhosos da vértebra superior de origem.

Semiespinhal - Estende-se desde a região torácica inferior até a base do crânio e consiste em três partes: Semiespinhal da cabeça, cervical e torácica. Origina-se no osso occipital, processo espinhoso das vértebras torácicasT2- T4.

Obliquo externo do abdome - Origina-se na superfície externa das oito costelas inferiores e suas cartilagens costais e se insere na crista ilíaca anterior.

Obliquo interno do abdome - Origina-se do ligamento inguinal, crista ilíaca e fàscia lombossacra e se insere nos bordos inferiores das quatro costelas inferiores.

1.1.16 Músculos que flexionam lateralmente

Quadrado lombar - Origina-se na ultima costela, processos transversos das quatro primeiras vértebras lombares e se insere na crista ilíaca medial ao obliquo interno.

Multifidos – Originam-se do sacro, ílio e processos transverso das vértebras torácicas, lombares e quatro ultimas cervicais e se insere nos processos espinhosos da vértebra acima.

Obliquo externo do abdome - Origina-se na superfície externa das oito costelas inferiores e suas cartilagens costais e se insere na crista ilíaca anterior.

Obliquo interno do abdome-Origina-se do ligamento inguinal, crista ilíaca e fàscia lombossacra e se insere nos bordos inferiores das quatro costelas inferiores.

 Reto do abdome -. Origina-se na frente da sínfise púbica e da crista púbica, e se insere nas superfícies anteriores do processo xifóide e das cartilagens costais da quinta, sexta e sétima costelas.

Eretor da espinha - Consiste em três partes (espinhal, longuíssimo e iliocostal). Origina-se na parte inferior do ligamento nucal, espinha cervical posterior, torácico lombar, nove costelas inferiores, crista ilíaca e sacro posterior e se insere no processo mastóide do osso temporal, espinha cervical posterior, torácica e lombar e nas doze costelas (PALASTANGA 2000).

Figura XVIII: Músculos que flexionam lateralmente

Fonte: Anatomia Humana (NETTER, 2000).

1.2 Movimentos da coluna Vertebral

O movimento entre as vértebras ocorrer porque os discos intervertebrais são ligeiramente flexíveis, com o tipo de movimento permitido em cada região sendo em grande parte determinado pela forma e orientação dos processos articulares. Os movimentos básicos da coluna vertebral são: flexão (encurvamento para frente) extensão (encurvamento para trás), flexão lateral e rotação para direita e para esquerda (AUBIGNÉ 1990).

1.2.1 Movimentos na região lombar

A flexão é relativamente livre na região lombar, tendo uma amplitude total de 55º, enquanto a extensão tem uma amplitude de 30º. Na flexão as vértebras são inclinadas para frente uma sobre a outra, de modo que os processos articulares inferiores das vértebras superiores deslizam para cima e para frente sobre os processos das vértebras inferiores. Durante a extensão, os processos articulares inferiores da vértebra superior deslizam para baixo para dentro dos processos superiores da vértebra inferior, fazendo com que a vértebra move-se para trás ligeiramente sobre a vértebra inferior. A amplitude de flexão lateral varia com o individuo e com sua idade. Durante a adolescência, a amplitude pode ser tão grande quanto 60º, já pelos 30 anos de idade isso foi reduzido pela metade. Em media a amplitude adulta de movimento fica entre 20º e 30º. A rotação na região lombar é extremamente pequena, sendo da ordem de apenas 5º.

1.2.2 Movimentos na região torácica

A amplitude combinada de flexão e extensão na parte torácica da coluna vértebra fica entre 50º e 70º, com a extensão sendo muito mais limitada do que a flexão. Na flexão, os processos articulares inferiores da vértebra, deslizam para cima sobre os processos superiores da vértebra inferior. A extensão da região torácica aproxima as vértebras posteriormente. Ela é limitada pelo impacto dos processos articulares e espinhosos entre vértebras adjacentes, bem como pela tensão no ligamento longitudinal anterior. A flexão lateral da região torácica tem uma amplitude de 20º a 25º para cada lado, sendo mais livre na metade inferior da região. Durante a flexão lateral, os processos articulares das duas vértebras adjacentes deslizam uns em relação aos outros, de tal modo que aqueles do lado contralateral movem-se como na flexão, enquanto aqueles do lado ipsolateral, move-se como na extensão. Se não fosse a presença da caixa torácica, a amplitude de rotação da coluna torácica seria maior. Mesmo assim, ela é de cerca de 35º em cada direção. Durante o movimento, os processos inferiores das vértebras superiores deslizam para os lados para fora dos processos superiores das vértebras inferiores, levando à rotação de um corpo vertebral em relação ao outro em torno de um eixo comum.

1.2.3 Movimentos na região cervical

A amplitude total de flexão e extensão na região cervical inferior, e de cerca de 100º, no qual apenas cerca de 25º é flexão e 75º é de extensão. Durante a flexão, o corpo vertebral superior inclina-se e desliza anteriormente sobre o inferior, comprimindo o espaço intervertebral anteriormente. Na extensão, a vértebra superior inclina-se e desliza posteriormente sobre a inferior. A flexão lateral na região cervical inferior tem uma amplitude de 40º para cada lado. Quando o pescoço é flexionado para um lado, o processo articular inferior nesse lado desliza para baixio e para trás sobre o processo superior da vértebra de baixo, no outro lado, cada processo articular move-se para frente para cima sobre o processo superior da vértebra de baixo. A rotação na região cervical varia a 50º em cada direção. Na rotação, as facetas inferiores no lado oposto da vértebra acima se movem contra as facetas superiores da vértebra inferior (AUBIGNÉ 1990).

1.3 Curvaturas Normais e Anormais da Coluna Vertebral

A coluna vertebral apresenta quatro curvaturas normais; cervical, torácica, lombar e sacral. As curvaturas cervical e lombar são convexas anteriormente, enquanto a curvatura torácica e sacral são côncavas posteriormente.

No feto, só a uma curvatura, a côncava anterior. Aproximadamente no terceiro mês após o nascimento, quando a criança começa a sustentar a cabeça, a curvatura cervical começa a se formar. Mais tarde, quando a criança começar a sentar, ficar em pé e andar, a curvatura lombar começa a se formar.

As curvaturas torácicas e sacral são chamadas de curvaturas primarias, porque são formadas, durante o desenvolvimento fetal. As curvaturas cervical e lombar são chamadas de secundárias, porque começam a se formar mais tarde, alguns meses após o nascimento (TORTORA E GRABOWSKI 2002).

As curvaturas anormais em algumas pessoas resultam de anormalidades no desenvolvimento, em outras, as curvaturas resultam de processos patológicos como a osteoporose.

Lordose - É caracterizada por uma rotação da pelve nas articulações do quadril, produzindo um aumento anormal da curvatura lombar, anteriormente. As causas da lordose incluem deformidade vertebral congênita, fraqueza dos músculos abdominais, hábitos posturais inadequados, treinamento excessivo que exigem uma hipertensão lombar repetida.

Cifose - É caracterizada por um aumento anormal na curvatura torácica, que se curva posteriormente. Nos idosos, a degeneração dos discos intervertebrais leva à cifose. A cifose também pode ser causada por raquitismo e má postura. As mulheres com osteoporose avançada também pode apresentar cifose.

Figura XIX: Curvaturas normais e anormais

Fonte: www.portaldacoluna.com.br

Escoliose - A escoliose é um desvio tridimensional da coluna o que significa que a coluna alem de desviar para os lados ela também faz rotação e inclinação. A escoliose pode aparecer em qualquer idade, mas ela desenvolve-se ou aumenta com o crescimento e com as más posturas, sendo muitas das vezes a má postura uma boa indicação de que algo não está bem com o corpo.

Em Crianças a maioria das escolioses é idiopática, significando que a sua causa é desconhecida. Ela geralmente se desenvolve na meia infância, ou antes, da puberdade, e é encontrada mais freqüentemente em garotas do que em garotos. Embora a escoliose possa ocorrer em crianças com distrofia muscular e problemas cerebrais, a maioria das escolioses é encontrada em jovens saudáveis.

Nos adultos a escoliose geralmente se desenvolve na infância, mas também pode ocorrer em adultos. A escoliose em adultos pode representar a progressão de uma condição que realmente começou na infância, e não foi diagnosticada ou tratada enquanto o indivíduo estava em processo de crescimento. O que pode ter iniciado como uma curva leve ou moderada progrediu na ausência de tratamento.

Em outras circunstâncias, a escoliose adulta pode ser causada pela degeneração de discos na coluna, osteoporose e a cifose (COILLARD E RIVARD 1997).

Figura XX: Coluna com escoliose e coluna normal

Fonte: www.portaldacoluna.com.br

As deformidades vertebrais na escoliose estão intimamente relacionadas com sua patogênese, que permanece desconhecida, especialmente na escoliose idiopática, o que representa mais de 80% de todas as escolioses. Conseqüentemente, muitas hipóteses têm sido apresentadas, focalizando sobre fatores genéticos, esqueléticos, tóxicos ou químicos, mecânicos ou biomecânicos, neuro-hormonais e neurogênicos.Até agora, nenhuma dessas hipóteses foram convincentes (COILLARD E RIVARD 1997).

A escoliose pode ser classificada segundo a sua etiologia em estrutural e não estrutural.Na estrutural ela pode ser idiopática, neuromuscular e congênita; A não estrutural pode ser causada por problemas posturais, infecções das raízes nervosas, discrepância dos membros inferiores ou contraturas, dor nos músculos da coluna vertebral por compressão das raízes nervosas ou outra lesão na coluna.

Escoliose idiopática - Representa 85% de todos os casos de escoliose estrutural. Nesta forma de escoliose não é conhecida sua causa, por isso é chamada de idiopática. Elas podem apresentar em três faixa etária, na infantil (desde o nascimento), juvenil (3 anos a 9 anos de idade) e adolescente (10 a 18 anos).

Na escoliose estrutural é caracterizada pela rotação dos corpos vertebrais em direção à convexidade da curva, com os processos espinhosos direcionando-se para a concavidade da curva. Os espaços intervertebrais são estreitos no lado côncavo e alargado no lado convexo. Esta deformação do corpo vertebral e a capacidade vital são consideradas reduzidas quando a curva lateral é maior que 60 graus. Também ocorre compressão e mau posicionamento de órgãos no interior da caixa torácica, levando a problemas cardíacos e pulmonares.

Escoliose neuromuscular - As deformidades na coluna são freqüentes e graves, principalmente naqueles pacientes que não conseguem andar, devido à gravidade da doença. Os portadores de distrofia muscular costumam apresentar rápida progressão de sua escoliose quando ocorre diminuição da capacidade de andar. Nos casos graves de paralisia cerebral as deformidades da coluna costumam evoluir com maior rapidez, pois existe uma associação de fatores congênitos e neuromusculares.

Escoliose congênita - Esta deformidade pode ser causada basicamente por dois tipos de malformações: defeitos de formação, que são que são devido à ausência parcial ou total de determinadas vértebras ou defeito de segmento. Estes defeitos podem ocorrer simultaneamente. As malformações acima descritas podem causar assimetrias durante o desenvolvimento do paciente, resultando em deformidades da coluna (MATTA E RASCH 1991).

Malformações em outros órgãos também podem estar associadas aos defeitos vertebrais, como os cardíacos e principalmente os renais, sendo que a presença de apenas um rim é a mais freqüente (MATTA 2004).

Segundo Smith & Fernie (1991), estudando a biomecânica funcional da coluna, relataram que a coluna vertebral, quando curvada dentro de seu estado normal, mais ainda sob condições de escoliose, é um sistema inerentemente instável, requerendo suporte muscular ativo para manter sua postura. Na maioria dos casos de escoliose, os músculos no lado côncavo são mais fracos que o normal. Isto atribui ao fato que o desequilíbrio dos músculos mais profundos (semi-espinhal, multífido e rotadores) é o principal fator na produção da deformidade. No plano das costas, parte da musculatura atua mantendo a coluna reta e estável. Para isso se fez esses músculos aos pares e simétricos.

Quando um músculo fica mais tencionado que o seu par, ele acaba puxando a musculatura para o seu lado, assim, provocando uma escoliose. A importância em detectar precocemente a escoliose reside no fato de que o tratamento, mesmo nas escolioses leves, pode ser iniciado com o objetivo de observar a evolução do quadro ou indicar tratamentos não operatórios, embora estes nem sempre apresentem bons resultados. Sem intervenção, a curvatura progride entre o tempo de detecção e o tempo de maturidade esquelética; o risco de progressão aumenta assim que o grau de curvatura aumenta (ROWE et al. 1997).

Curvaturas que medem 10 graus ou menos são consideradas normais e não interferem na forca, mobilidade articular, resistência ou qualquer outra função do corpo.Já as curvaturas que medem acima de 20 graus devem ser examinadas periodicamente e iniciar o tratamento o quanto antes melhor.

O tratamento mais comum é realizado com próteses, coletes, atuação da fisioterapia em cinesioterapia, alongamentos, equoterapia, natação e em casos mais graves, realize-se o tratamento cirúrgico. Todos com objetivos de correção postrural, fortalecimento muscular, mobilidade articular e melhora do padrão ventilatorio.

Figura XXI: Escoliose

Fonte: www.portaldacoluna.com.br

Capítulo II

2. Paralisia Cerebral

A paralisia cerebral (PC) é um transtorno persistente, mas não invariável do movimento e da postura, que aparece nos primeiros meses de vida, devido a uma perturbação mental não progressiva do cérebro, como resultado de uma interferência em seu desenvolvimento (VELLOSO 2002).

A paralisia cerebral foi descrita pela primeira vez em 1860 pelo Dr. William Littee, tendo relacionado essas alterações com hipóxia perinatal dos traumas de parto como fatores determinantes de lesões cerebrais irreversíveis.

O termo paralisia cerebral foi expresso por Freud em 1887, dando a entender que o paciente acometido por ela ficará imobilizado, fato este que ocorre somente com alguns dos pacientes, devido ao efeito progressivo da hipertonia, gravidade da lesão ou quando a inadequação ou ausência da fisioterapia (CLARK 2002).

Nos paises desenvolvidos, a incidência de crianças com paralisia cerebral está entre 1\2 por 1000 nascidos vivos, enquanto nos paises em desenvolvimento a incidência esta estimada em 7 por 1000 nascidos vivos (FONSECA 2004).

Por volta dos anos de 1970, houve um aumento no numero de pessoas acometidas por paralisia cerebral em razão da maior sobrevivência de bebês pré-termo, muitos dos quais gravemente incapacitados (CLARK 2002).

A paralisia cerebral é um grupo de problemas motores que começa bem cedo na vida e são resultados de problemas no desenvolvimento do cérebro, ocasionando uma desordem no movimento e da postura, o que resulta a incapacidade da criança em manter posturas e em realizar movimentos normais.

Algumas crianças com paralisia cerebral também tem deficiência de aprendizagem, de visão, de audição e da fala.

Relata Finegold (2002) na maioria dos casos de PC a causa exata é desconhecida. A lesão hipóxica-isquêmica no cérebro é um acometimento freqüentemente associado tanto com a encefalopatia neonatal quanto com as seqüelas neurológicas, incluindo a paralisia cerebral em pacientes sobreviventes.

Hipoxia-isquêmica - caracteriza-se pela ausência de oxigênio e do fluxo sanguíneo suficiente em um determinado órgão.

Asfixia intra-uterina - é o termo usado para expressar uma insuficiência na troca normal de gases ocorrido no feto quando este ainda se encontra dependente da placenta.

Encefalopatia neonatal - é o termo mais freqüentemente usado para desenvolver a condição neurológica anormal do recém-nascido, com insulto asfixiante ou hipóxico isquêmico (FINEGOLD 2002).

As lesões que ocorrem durante o parto e o mau suprimento de oxigênio ao cérebro antes, durante e imediatamente após o nascimento são responsáveis por 10% a 15% dos casos.

Na abordagem neurológica, obstétrica e do ultrasonografista, deve ser realizada uma anamnese mesmo antes da gestação para verificar os fatores de risco tais como: uso de medicamentos, doenças genéticas, consangüinidade, má formação em gestações anteriores, historia materna de aborto espontâneo anteriores e infecções (FONSECA 2004).

A paralisia cerebral esta relacionada a anormalidades pré-natais, perinatal e pós-natal.

Pré-natal - no período de gestação a criança esta suscetível a vários problemas que podem levar a um dano cerebral como: Trauma direto no abdômen da mãe, mau formação congênita, eclampsia, anemia na gestação, hemorragia na gestação, viroses como (rubéola e a sífilis), prematuridade, uso de medicamentos, álcool e exposição ao Rx (FONSECA 2004).

Perinatal - durante esse período pode ocorrer a falta de oxigenação ao nascimento, demora no parto ou uso de fórceps, manobras obstétricas violentas, insultos tóxicos, metabólicos, infecciosos, genéticos e traumáticos, alem de má formações congênitas o suficiente para causar um PC.

Pós-natal - após o nascimento a criança também apresenta seus riscos tais como: Febre muito alta (39graus), casos de infecções cerebrais causadas por meningite, ferimentos ou traumatismo na cabeça, asfixia e os envenenamentos por gás são fatores de risco para um PC.

Dentre os fatores potencialmente determinantes de lesão cerebral irreversível, os mais comumente observados são: infecções do sistema nervoso, hipóxia e traumas no crânio. Embora a lesão específica do cérebro ou os problemas que causam paralisia cerebral não piorem, os problemas motores podem evoluir com o passar do tempo.

A criança com PC tem muitos problemas, mas nem todos estão relacionados com as paralisias cerebrais. Os que se manifestam freqüentemente são:

Epilepsia - é comum ocorrer convulsões ou crises epilépticas de maior ou menor intensidade. Quando a criança com PC apresenta crise convulsiva, existe um risco maior de déficit cognitivo (FONSECA 2004).

Deficiência mental - cerca de 50% dos casos de PC tem levado a distorção e preconceitos a cerca dos potenciais destes portadores de deficiência, devendo-se diferenciar os diversos graus de comprometimento mental de cada criança, baseando-se em acompanhamento especializado e evolutivo do paciente.

Deficiência visual - quando a criança nasce o seu sistema visual não e ainda maturo, ocorrem casos de baixa visão e estrabismo que podem ser precocemente diagnosticados e tratados.

Dificuldades de fala e alimentação - devido à lesão cerebral ocorrido muitas crianças com PC apresentam problemas de comunicação verbal, dificuldade para se alimentar, devido a diminuição dos músculos da face, que dificulta a pronuncia das palavras com movimentos corretos.

Outros problemas são dificuldades auditivas, disartrias (dificuldade de articulação de palavras), escolioses, contraturas musculares, problemas odontológicos, salivação incontrolada e etc.

2.1 Diagnóstico

Dificuldade de sucção, tônus muscular diminuído, alterações da postura e atraso para firmar a cabeça, sorrir e rolar são sinais precoce que chamam a atenção para a necessidade de avaliação mais detalhada e acompanhamento neurológico.

De acordo com Geoffrey (2002) a intensidade e a natureza das anormalidades neurológicas, um eletroencefalograma (EEG) e tomografia computadorizada (TC) inicial podem estar indicados para determinar a localização e extensão das lesões estruturais ou malformações congênitas associados. Exames adicionais podem incluir testes das funções auditivas e visuais. Como a Paralisia Cerebral geralmente está associada a um amplo espectro de distúrbios do desenvolvimento, uma abordagem multidisciplinar é mais benéfica na avaliação e tratamento dessas crianças.

2.1.1 Quadro clinico

Os sintomas precoces incluem:

Dificuldade para se alimentar - existe um atraso para o bebe ter coordenação para sugar o peito e para engolir.

Demora no aparecimento do desenvolvimento motor - não ter bom controle da cabeça antes de três meses, não rolar o corpo antes de 4 a 5 meses e não caminhar antes dos 12 a 14meses.

Baixo tônus muscular - flacidez ou hipotonia ou ter músculos rígidos. A rigidez muscular pode ser reconhecida pela espasticidade das pernas na infância.

Outros sintomas dependem do tipo de paralisia cerebral onde podemos levar em conta o tipo de envolvimento neuro-muscular, os membros atingidos por este comprometimento e o grau de comprometimento motor (CLARK 2002).

De acordo com o tipo de envolvimento neuro-muscular, três categorias são freqüentemente encontradas na pratica diária: espasticidade, atetoide, ataxica e mista.

2.1.2 Classificação

Pc espástico - a lesão se da no sistema piramidal, caracterizada por um aumento no tônus. Este é o tipo mais comum de paralisia cerebral, no qual os membros mais afetados são duros e resistem ao estiramento. A movimentação é restrita em amplitude e é feita com grande esforço.

Pc atetoide - a lesão de da nos gânglios da base, responsável por movimentos finos e delicados. É caracterizada por movimentos involuntários da face, tronco e parte distal dos membros que freqüentemente interferem com a fala e alimentação. Os sintomas podem piorar em situação emocional e podem diminuir durante o sono. Os movimentos podem ser rápidos e distorcidos.

Pc atáxica - é a forma pouco comum de PC. A lesão se da no cerebelo responsável pela coordenação do movimento e equilíbrio. Os sintomas característicos incluem incoordenação motora, dificuldade de manter os membros firmes e movimentos anormais dos olhos (NOBRE 2002).

Pc mista - caracterizada por uma combinação de sintomas de pelo menos dois tipos citados acima, mais freqüentemente o espástico e o atetoide.

A forma mais freqüente em casos de PC é o espástico, que é classificada em hemiplégica, diplégica e quadriplégica.

Hemiplégica-a paralisia cerebral hemiplégica caracteriza-se por déficit motor e espasticidade unilateral, a criança apresenta um comprometimento em um lado do corpo. A Hemiplégica atinge os membros contralaterais ao lado do cérebro afetada. A detecção precoce do déficit motor através do exame físico pode ser difícil isto que algumas crianças são inicialmente assintomáticos, as primeiras alterações se tornam evidente por volta do 4 meses de idade, com preferência unilateral para o alcance dos objetos (GAUZZI E SIMÃO 2004).

Nota-se na figura XXII. Criança de 6 anos de idade com hemiplegia esquerda, onde, o membro superior permanece abduzido no ombro e flexionado no cotovelo, o antebraço em pronação e o punho e os dedos das mãos ficam flexionados. No membro inferior, o quadril é parcialmente flexionado e aduzido, e o joelho e o tornozelo são flexionados devido ao tônus aumentado dos músculos posteriores da coxa e do flexor plantar.

Figura XXII: Pc hemiplégica

Fonte: Paralisia cerebral (2004)

Diplégica - A Paralisia cerebral diplégica (PCD), caracterizada por comprometimento bilateral dos quatro membros, com predomínio maior nas extremidades inferiores do que nas superiores. Nos primeiros semestres de vida pode-se observar um atraso na sustentação da cabeça, porem e no final do segundo semestre que as alterações se tornam mais nítidas. No segundo ano de vida, a dificuldade de marcha é o principal sinal. Observa-se na figura abaixo criança de 3 anos de idade diplégica espástico e com postura de tesoura.

Figura XXIII: Pc espástica diplégica

Fonte: Paralisia cerebral (2004)

Observa-se na figura XXIII. Criança nasceu prematura, com PCD onde apresenta um aumento significativo do tônus dos membros inferiores, que tendem a manter-se em extensão e com adução do quadril. Nos casos mais graves, ocorre também comprometimento dos músculos adutores, levando á postura em tesoura.

Figura XXIV: Pc diplégica

Fonte: Paralisia cerebral (2004)

Quadriplégica - A forma quadriplégica (PCQ) é considerada a mais grave dentre as paralisias cerebrais, por apresentar um comprometimento dos quatro membros, ou seja, do corpo todo. A PCQ é caracterizada por aumento do tônus da musculatura extensora e adutora dos membros inferiores e flexores dos membros superiores.

Figura XXV: Pc quadriplégica

Fonte: Paralisia cerebral (2004)

O controle da cabeça é deficiente e existe também comprometimento da fala e da coordenação ocular. A marcha é praticamente impossível, devido ao comprometimento ocular global (GAUZZI E FONSECA 2004).

2.1.3 Prognóstico

A paralisia cerebral geralmente é uma condição de longa duração (crônica). O prognostico de uma criança com PC geralmente depende tipo de PC e de sua gravidade. Algumas crianças são gravemente afetadas e tem dificuldades para o resto da vida, outros podem ter sintomas leves de PC durante a infância, mas depois desenvolvem tônus muscular normal e habilidades motoras.

2.2 Escoliose na Paralisia Cerebral

O paciente portador de paralisia cerebral apresenta padrões anormais de postura, movimento e equilíbrio.

Estes resultam do tônus postural anormal e alterações da inervação recíproca dos músculos que decorrem da interferência na maturação normal do sistema nervoso central por uma lesão não progressiva que pode ocorrer no período pré, peri ou pós-natal tendo distribuição quadriplégico, diplégico, hemiplégico e tipo espástico, atetóide, atáxico, hipotônico e misto (SANCHEZ 2004).

A deformidade da coluna à paralisia cerebral apresenta um dos grandes desafios ao tratamento à escoliose. A doença leva ao comprometimento da função muscular com alteração do suporte para a estabilidade da coluna vertebral que podem ser estruturalmente comprometidos devido a má-nutrição, osteopnia de desuso e drogas anticonvulsivantes. Pode-se considerar como a causa da deformidade da coluna, uma interação complexa entre condições biomecânicas adversas e fatores biológicos (FRANÇA 2004).

Não se deve esquecer nunca dos problemas associados que estes pacientes apresentam como as contraturas, luxações, alterações gastrointestinais, respiratórias, geniturinárias e do sistema nervoso central que se torna necessário uma visão global do paciente (CALAIS 2004).

A escoliose na paralisia cerebral deve ser diferenciada da escoliose idiopática por suas características, historia natural e abordagem distintas. Ela pode apresentar um padrão de curva variada, com aspecto de “C”, associado à cifose ou lordose (FRANÇA 2004).

Relata Cax (2002) que a etiologia da escoliose em paralisia cerebral é definida pela origem neuropática por lesão do motoneurônio superior. As escolioses neuropáticas severas são mais observadas em pacientes quadriplégico espástico. A incidência foi de 54% com prevalência de 76,6% em uma população acamada, sendo a freqüência em região tóraco-lombar, lombar e torácica em ordem decrescente cuja progressão foi diretamente proporcional ao tamanho da curva na época da maturidade óssea.

Segundo Thometz e Simon (2002) a prevalência da escoliose na paralisia cerebral é bem maior que na escoliose idiopática, podendo alcançar ate 76% de curvas acima de 10 graus nos pacientes com maior envolvimento neurológico. Mesmo após a maturação esquelética há um caráter progressivo de até 0,8 graus por ano nas curvas inferiores a 50 graus e 1,4 graus por ano nas curvas acima de 50 graus, sendo a maior progressão em pacientes espástico, quadriplégicos e sem capacidade de marcha com curvas lombares e toracolombares.

As alterações de alinhamento da coluna podem ter início tão precoce quanto aos três anos de idade, e mais da metade dos pacientes apresentara a deformidade aos 5 anos de idade (CAX 2002).

Figura XXVI: Escoliose

Fonte: www.portaldacoluna.com.br

Capítulo III

3. Histórico da Equoterapia

Hipócrates 400 a.C. fez uso do cavalo como forma de terapia para regenerar a saúde de seus pacientes, e desde 1969 a NARHA (Associação Americana de Equoterapia para Deficientes) vem divulgando na América do Norte o método, que, na Europa, já era conhecido a mais de 20 anos.

No Brasil, a partir dos anos 70, quando foi criada a ANDE-Brasil (Associação Nacional de Equoterapia) o tratamento tomou maior impulso, mas somente nos últimos seis anos é que se pode notar o verdadeiro crescimento desta modalidade terapêutica, visto o número crescente de centros de equoterapia em todo território nacional. A Equoterapia foi reconhecida como método terapêutico em 1997 pela Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitacional e pelo Concelho Federal de Medicina.

3.1 Conceito

A equoterapia é um método terapêutico e educacional que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar, nas áreas de saúde, educação e equitação, buscando o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas portadoras de deficiência e/ou de necessidades especiais (ANDE 1999).

3.2 Por que o Cavalo?

O movimento do dorso do cavalo é terapêutico por causar deslocamentos triplanares do centro de gravidade do praticante, que é similar ao utilizado por uma pessoa quando anda. O cavalo faz com que o praticante execute, mesmo que involuntariamente, movimentos tridimensionais horizontais (direita, esquerda, frente e trás) e verticais (para cima e para baixo) além de leves rotações.

Segundo Lundy (1995), esses movimentos estimulam simultaneamente o sistema vestibular, somatossensorial e visual, provocando ajustes posturais, orientação à aquisição do equilíbrio. Além do ganho motor, o cavalo proporciona ao paciente ganho psicológico cognitivo e social. A alto-estima, a autoconfiança e a motivação são essenciais para o sucesso da reabilitação, pois a maioria das patologias motoras necessita de muita repetição e por tempo prolongado.

A adaptação do praticante ao ritmo do passo do cavalo exige a contração e descontração simultânea dos músculos agonistas e antagonistas do tronco, da pelve e do quadril, influenciando diretamente o controle postural. O movimento tridimensional do cavalo, junto com o manuseio do terapeuta, permite que ocorram ativação e controle da estabilidade estática e dinâmica do tronco, da pelve e do quadril das crianças com paralisia cerebral (ALBUQUERQUE, 2004).

Os impulsos proprioceptivos e vestibulares são integrados em vários centros sensitivomotores para regular automaticamente os ajustes de contração dos músculos posturais, que influenciam a orientação espaço gravitacional, mantendo assim o equilíbrio postural. O movimento do cavalo, mais o manuseio do terapeuta, permite ao paciente vivenciar novas experiências sensoriomotoras que levam o sistema nervoso a estabelecer outros circuitos de respostas aos novos estímulos e a melhorar a força muscular não isolada, mas sim de forma conjunta e automática, e a formação de novos esquemas motores (VALENTE 2004).

O cavalo apresenta uma qualidade que nenhum aparelho mecânico ou tratamento convencional consegue imitar, possibilitando ganho motor, cognitivo, psicológico e social ao praticante.

Segundo (Barnes, 1993) o ritmo dos passos do cavalo são muito semelhantes ao do homem. A media de passos do homem é aproximadamente de 110 -120 por minuto e um cavalo grande caminha a uma velocidade de 100 -120 por minuto.

Durante uma sessão de Equoterapia de 30 minutos, o cavaleiro será exposto e terá oportunidade de desenvolver diversas habilidades motoras. Um cavalo que ande na velocidade de 110 passos por minuto, terá a oportunidade de dar 3.000 passos durante a sessão. Isto proporcionara ao praticante centena de deslocamentos específicos para se manter na posição montada adequada, equlibrando-se na linha média em harmonia com os movimentos do cavalo. Além disso, inúmeros movimentos serão transmitidos ao cavaleiro pelos movimentos multidirecionais produzido ao cavalo (WHAMEM, 1992).

3.3 O Cavalo para a Equoterapia

Figura XXVII: Medidas do cavalo

Fonte: Facilitação da reabilitação humana (CIRILLO, 2004)

Há um pré-requisito para a escolha do cavalo a ser utilizado na equoterapia. O cavalo deve ser dócil, tolerante e calmo.

Deverá ter:

Três andaduras regulares, passos, trote e galope;

Ser equilibrado;

Altura mediana, cerca de 1,50m a altura da cernelha;

Poste-mão largo, musculado e confortável para manutenção da postura correta;

Se for macho castrado, para o animal não criar situações de risco nem difícil controle durante a sessão;

Idade acima de 10 anos, por ser um animal mais calmo.

3.4 Andaduras do Cavalo

A qualidade da andadura do cavalo é um fator crítico que deve somente oferecer sensações de movimentos normais para o paciente, simetria, movimentos amplos e movimentos laterais iguais.

 O cavalo possui 3 andaduras naturais:

Passo

Trote

Galope

Passo: É a andadura mais favorável na utilização da equoterapia, pois o movimento da coluna vertebral em relação ao eixo longitudinal é simétrico e os movimentos do pescoço são quase imperceptíveis. O passo é a andadura em que o cavalo transmite ao praticante o movimento tridimensional. A freqüência da andadura do cavalo depende do comprimento do passo e da velocidade da andadura vejamos:

Antepistar - É quando o cavalo apresenta um comprimento de passo curto, em que sua pegada antecede a marca da pegada anterior.

Sobrepistar - É quando o cavalo possui uma freqüência média, as marcas das patas posteriores sobre o solo, ficam em cima das anteriores.

Transpistar - É quando o cavalo apresenta um comprimento de passos longos, no qual a marca das patas posterior ultrapassa a pegada anterior. Essa é o ideal para ser utilizado.

Trote: É uma andadura simétrica, saltada, fixada, a 2 tempos.É uma andadura que mantém constantemente o praticante informado sobre a forma e o grau de sustentação adquirido.

Galope: É uma andadura assimétrica, saltada, muito basculada, a 3 tempos (ALBUQUERQUE 2004).

3.5 Equipamentos de Montaria

Figura XXVIII: Equipamentos de montaria

manta

capacete

silião

cabeçada

estribo

Fonte: http://www.quatropataspb.com

Manta - É adaptada com barrigueira e peitoral é acolchoada onde é utilizada sobre o dorso do cavalo, tendo proteção de borracha para impedir que a urina do praticante chegue ate o animal e o suor do animal chegue ate o praticante.

Capacete - Serve como segurança para o praticante e é indispensável no tratamento equoterápico.

Cabeçada - De onde sai a rédea para controlar o animal, conduzido pelo auxiliar guia.

Cabeçada com bridão - É utilizada na prática pré-esportiva, onde o praticante é quem conduz o animal.

Celote de terapia - Consiste do silião que é a alça de segurança onde o praticante se segura, e dos loros que fixam os estribos onde o praticante apóia os pés.

3.6 Equipe Técnica

A equipe busca a interação das áreas envolvidas, para que se encontre a melhor forma de programar o atendimento e atingir bons resultados.

Fisioterapeuta

Médico

Psicólogo

Pedagogo

Fonoaudiólogo

Instrutor de equitação

Auxiliar guia

Fisioterapeuta: Busca facilitar a realização de movimentos normais, alinhamento postural, posicionamento, equilíbrio, integração sensorial e motora, promover maior independência do praticante.

Médico: Poderá fazer a avaliação clínica quando o paciente não tiver sido avaliado por seu próprio médico, a fim de fazer a indicação ou contra-indicação para o tratamento.

Psicólogo: O psicólogo trabalha em 3 etapas importantes:

Em relação ao próprio praticante: Priorizando o trabalho emocional;

Em relação à família;

Em relação à equipe.

Pedagogo: Visa o atendimento global da criança, ministrando atividades, que favoreçam o desenvolvimento tão esperado e necessário à alfabetização. Ira planejar atividades através de jogos e brincadeiras que trabalhem: Comunicação, expressão, percepção, e coordenação.

Fonoaudiólogo: A integração do praticante com o animal desenvolve formas de comunicação, socialização, postura e até mesmo melhora da alto-estima, facilitando a terapia fonoaudiológica.

Instrutor de equitação: É alma da equipe interdisciplinar na condução dos programas de equoterapia. O equitador deve ser: paciente, para suportar a lentidão do desenvolvimento; perseverante, para atingir os objetivos; bondoso, para irradiar confiança; prudente, para evitar acidentes e ter conhecimento necessário sobre o cavalo como:

Higiene veterinária;

Tratamento e manuseio;

Treinamento;

Adequação do cavalo às necessidades do praticante de equoterapia e dos equipamentos;

3.7 Indicação

Paralisia cerebral;

Problemas neurológicos;

Ortopédicos;

Posturais;

Síndrome de DOWN;

Autismo;

Esquizofrenia;

Comprometimentos emocionais;

Deficiência visual e auditiva;

 Problemas escolares, tais como: Distúrbio de atenção, percepção, fala e linguagem.

3.8 Benefícios da Equoterapia

Melhora do equilíbrio e a postura;

Desenvolver a coordenação de movimentos entre o tronco, membros e visão;

Estimular a sensibilidade tátil, visual, auditiva e olfativa;

Desenvolver a modulação do tônus e estimular a força muscular;

Aumentar a auto-estima, facilitando a integração social;

Desenvolver a coordenação motora fina;

Estimular o bom funcionamento dos órgãos internos;

Estimular a afetividade pelo contato com o animal;

Promover a sensação de bem-estar, motivando a continuidade do tratamento.

Figura XXIX: Equilíbrio do praticante sobre o cavalo

Fonte: http://www.equoterapia.org/beneficios.htm

3.9 Objetivos do Tratamento

A técnica tem como objetivo proporcionar ao portador de necessidades especiais o desenvolvimento de suas potencialidades, respeitando seus limites e visando sua integração na sociedade, proporcionando ao praticante benefícios físicos, psicológicos, educativos e sociais (LERMONTOV 2002).

O fisioterapeuta ira trabalhar basicamente com:

Estimulação do equilíbrio;

Modulação do tônus muscular;

Pratica de integração sensorial;

Ganhos motores;

Maior independência ao praticante.

3.10 Contra Indicação do Tratamento

Quadros inflamatórios e infecciosos;

Cifose grave e escoliose acima de 40 graus;

Luxação e sub-luxação de quadril;

Crânio e coluna vertebral com área aberta, sem fechamento ósseo;

Osteoporose;

Processo inflamatório no reumatismo;

Espinha bífida;

Espondilólise, espondilolistese e hérnia de disco;

Epilepsia;

Alergia ao pêlo do cavalo;

Medo excessivo

Problemas comportamentais do praticante que coloquem em risco a segurança própria ou da equipe.

3.11 Tratamento Equoterápico para Correção de Escoliose

As alterações posturais podem ocorrer por maus hábitos de posicionamento ou por patologias do sistema nervoso que modifiquem a função muscular.

O tratamento tem como objetivo oferecer situações de ortostatismo de tronco, equilíbrio, conscientização e correção postural, melhor funcionamento visceral, integração sensorial e relaxamento. A escoliose pode estar associada a hipercifose ou hiperlordose.

3.11.1 Movimentos e exercícios que são essenciais para que se aplique a equoterapia.

Deve ter cuidados para evitar efeitos lesivos nos movimentos em torção, que podem causar cisalhamento nos discos vertebrais e corpos vertebrais;

Aceleração e desaceleração do animal para mobilização articular;

Uso de estribos mais alto de um lado;

Ação centrífuga e centrípeta sobre o praticante quando ocorrem trajetos sinuosos ou circulares (ação e reação), sendo essa uma forma de se tratar escoliose em pacientes espásticos.

Guiar o cavalo por uma linha longa e reta é o objetivo do tratamento. Isto provocara no praticante, movimentos de flexão e extensão. Desta forma facilitará o controle de tronco e os movimentos da pelve para frente e para trás ao acompanhar os movimentos do cavalo, com transição de impulsos fortes e fracos, alongando e encurtando o passo do cavalo. Para um bom controle de flexão e extensão do praticante, as transições são muito empregadas.

Ao guiar o cavalo em curvas, haverá um aumento de rotação de sua pelve. Segundo Citterio, 1985, apud, Severo 1999 estes movimentos do cavalo facilitarão as flexões laterais da pelve e do tronco do praticante. Se o cavalo andar em círculo o praticante inclinará para o lado externo da curva por causa do impulso da força centrifuga aplicada nele. Ele experimenta um deslocamento do peso para fora da linha media que o faz alongar o tronco desse lado e contrair o outro lado.

O cavalo pode ser conduzido hora com passos largos, ora com passos curtos, e com alterações de velocidade, porque isso proporcionará ao praticante, necessidades de controle e equilíbrio na direção anterior e posterior. Em todos esses movimentos durante a sessão de equoterapia, o praticante é ativamente, estimulado e reage com retificações posturais automáticas (inconsciente).

Figura XXX: Ação centrípeta

Fonte: Facilitação da reabilitação humana, (CIRILLO, 2004)

Exemplo 1: Se um paciente apresentar escoliose com convexidade à direita, temos que fazer círculos onde o cavalo estará ao passo em sentido horário, se sua convexidade for à esquerda temos que fazer círculo onde o cavalo estará com passo em sentido anti-horário, pois a força centrípeta atuará sobre a coluna do praticante puxando-o para o centro do circulo, corrigindo assim a sua escoliose, como mostra a figura acima.

Exemplo 2: Se um paciente apresentar escoliose com convexidade à esquerda, podemos também utilizar no tratamento a forca centrífuga, onde o cavalo estará fazendo círculos em um passo mais acelerado em sentido anti-horária, com ação da força centrífuga sobre a coluna do paciente, puxando-o para fora do circulo, corrigindo assim sua escoliose.

Espasticidade: Em caso de a lesão ser no sistema nervoso central, o praticante apresenta-se com seus reflexos exacerbados e seus membros permanecem em flexão ou extensão, podendo estar associado a adução ou rotação interna destes segmentos,com movimentos sem plasticidade.

Devem-se evitar movimentos bruscos, situações de medo, frio; O cavalo deve estar com uma andadura calma; Oferecer uma boa estabilização da cintura pélvica; Posicioná-lo conforme estiver a espasticidade dos membros inferiores, aos poucos ganhar bom ângulo de abdução, adquiridos pela movimentação rítmica e calma do cavalo associado à ação da gravidade.

3.11.2 Pista ideal para paciente espástico

Figura XXXI: Trajeto em que o cavalo percorrerá

Fonte: Facilitação da reabilitação humana (CIRILLO, 2004)

Utilizado a pista acima, podemos aperfeiçoar o tratamento de escoliose em pacientes espástico, acompanhado de um exercício simples com um equipamento chamado de estribo.

O lado em que o pé fica sem o estribo é o lado da concavidade que está encurtado e precisa ser alongado.

O lado em que o pé fica com o estribo é o lado da convexidade, onde precisa ser fortalecido, e o fato do pé estar apoiado no estribo desencadeia co-contrações na musculatura do mesmo lado da coluna vertebral, assim, fortalecendo-a.

Se uma escoliose vier acompanhada de um desnivelamento pélvico, um calço devera ser utilizado para corrigir o desnivelamento. O calço pode ser simplesmente uma toalha dobrada ou de borracha, onde o fisioterapeuta deve se atentar na medida do desnivelamento que é dado analisando o Rx da cintura pélvica, para determinar a altura do calço. O calço deve ser colocado sobre a sela ou a manta de equoterapia do lado mais baixo do desnivelamento, corrigindo dessa forma o desnivelamento quando o praticante sentar sobre ele.

Estes movimentos do cavalo produzem no tronco e pelve do praticante: rotação da pelve, deslocamento antero-posterior e latero-lateral, quando o cavalo se movimenta ao passo. Ate hoje, nenhum aparelho foi inventado ou construído para reproduzir, com perfeição, os movimentos tridimensionais e multidirecionais do cavalo sobre o cavaleiro.

Capítulo IV

4. Discussão

Esta pesquisa teve por objetivo conhecer os benefícios do tratamento equoterápico na correção de escoliose em pacientes portadores de paralisia cerebral quadriplégica através de referencial teórico.

Segundo Rieger, 1978, apud, Xavier, 2007, “a equoterapia proporciona a influencia reflexa sobre o disbalance dos músculos da coluna vertebral, desenvolvendo uma postura correta e a melhora da consciência corporal, aperfeiçoando o equilíbrio, de forma rítmica e dinâmica”.

De acordo com, Gibbon (2004), a equoterapia a entrada somatossesorial e o feedback visual aumentam a consciência do paciente da sua base de suporte e de alinhamento do centro de gravidade do seu corpo.

Relata Bertoti, (1988) apud, Albuquerque, 2004, “O movimento tridimensional do cavalo, junto com o manuseio do terapeuta permite que ocorram ativação e controle da estabilidade estática e dinâmica do tronco, da pelve e do quadril das crianças com paralisia cerebral”.

Relata ainda, Albuquerque, (2004), que o tratamento equoterápico visa a ganhos motores, cognitivos, psicológicos, afetivos, sociais e familiares, alem de motivar e capacitar o portador de necessidades especiais a pratica esportiva.

Conclusão

Na pesquisa realizada verificou-se que há poucos trabalhos que abordam o assunto, então essa monografia veio para acrescentar novos estudos sobre a utilização da equoterapia na reabilitação de escolioses em pacientes neurológicos.

Conclui-se então que a equoterapia para o tratamento de escoliose em pacientes com paralisia cerebral do tipo quadriplégica, apresenta qualidades que nenhum outro tratamento convencional ou aparelho mecânico consegue desempenhar, possibilitando correções posturais, ganhos motores, cognitivos, psicológicos e sociais ao praticante, devido aos movimentos tridimensionais do cavalo,que são similares ao de uma pessoa quando anda,provocando ajustes posturais,orientação e aquisição do equilíbrio.

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Obs.:

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- Publicado em 18/11/08