Cirurgia de Revascularização do Miocárdio nas Cardiopatias Isquêmicas e suas Complicações Pós-operatórias |
Trabalho realizado por: Lusicleide Galindo da Silva* lusigs@hotmail.com Fabíola Mariana Rolim de Lima** Flávio Bernardo Virgínio*** INTRODUÇÃO As doenças coronárias que mais despertam interesse são as síndromes isquêmicas agudas e o infarto agudo domiocárdio, não só pelos altos índices de morbi-mortalidade, mas também pelo fato da isquemia miocárdica poder ocorrer na ausência de sintomas.
Existem vários fatores relacionados com a gravidade da DAC (doença arterial coronariana), dentre eles pode-se citar: hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, idade, sexo, raça (principalmente a branca), diabetes mellitus, dislipidemias, hipercolesterolemia, obesidade, sedentarismo, número de artérias comprometidas, comprometimento funcional do ventrículo esquerdo, sedentarismo e estresse (3,2). Embora haja forte predisposição genética para o desenvolvimento da doença cardiovascular, os fatores ambientais exercem papel importante sobre os fatores genéticos, de forma que o processo aterosclerótico inicia-se na infância e adolescência sendo acelerado pelos fatores de risco, e a prevenção da DAC é mais eficaz quando iniciada precocemente (6).
As doenças coronárias que mais despertam interesse são as síndromes isquêmicas agudas e o infarto agudo domiocárdio, não só pelos altos índices de morbi-mortalidade, mas também pelo fato da isquemia miocárdica (FIGURA I) poder ocorrer na ausência de sintomas o que é chamado isquemia silenciosa (7). Redução do fluxo sangüíneo miocárdico, com privação de oxigênio devido DAC. Fonte: 8, p. 3 A expressão clínica clássica da insuficiência coronária decorrente da DAC é a angina pectoris, que se manifesta quando ocorre isquemia miocárdica, devido a uma obstrução arterial parcial, causando uma desproporção entre o fluxo coronário e a oferta de oxigênio, de um lado, e demandas metabólicas do miocárdio e consumo de oxigênio, de outro (9).
A angina instável tem várias formas de apresentação que variam desde a angina do peito de início recente até dor intensa e prolongada ao repouso, que às vezes chega a ser confundida com IAM (infarto agudo do miocárdio) (11). A angina de Prinzmetal é fisiopatologicamente caracterizada por redução da oferta, e não por aumento do consumo de O2 (oxigênio), cuja causa seria um aumento do tônus da artéria coronária com estenose crítica. Essa redução da oferta de O2 (oxigênio) é secundária ao espasmo de duas ou mais artérias obstruídas, o que pode gerar alto potencial de gravidade, dependendo da duração do espasmo e do número de artérias envolvidas (12). Na angina pectoris há um desconforto torácico, ou em áreas adjacentes semelhante a uma pressão ou sensação de dormência no peito, causada pela isquemia miocárdica desencadeada pelo esforço associada a distúrbios funcionais, mas sem necrose miocárdica. Essa dor geralmente é retroesternal, mas pode irradiar para região ulnar do braço esquerdo, podendo envolver também o braço direito e a superfície externa de ambos os braços. Além disso, apresenta fadiga, dispnéia e tontura. Se a dispnéia ocorre devido ao esforço anormal é indicador precoce de DAC, mesmo quando a angina está ausente. Mas, quando a dispnéia ocorre em repouso ou devido ao esforço pode ser a manifestação de uma isquemia muito grave (13). Quando ocorre uma estenose de alto grau causando uma oclusão completa das artérias coronárias impedindo que o fluxo sangüíneo chegue em determinada área do miocárdio e o mesmo não é suprido pela rica rede de colaterais, pode haver uma ruptura da placa de ateroma e esse trombo que interrompe a passagem do fluxo sanguíneo gera um desequilíbrio entre o fornecimento e a demanda de O2. Se esse desequilíbrio for grave e persistente, haverá necrose do miocárdio e a área necrosada perde sua capacidade contrátil, prejudicando a função sistólica do ventrículo esquerdo o que altera sua complacência e compromete assim, sua função diastólica (14). A função do ventrículo pode ser prejudicada dependendo da extensão do infarto, o que repercute no aumento da pré-carga e da pós-carga na tentativa de recuperar a função normal do miocárdio. Caso a mesma não seja restaurada está instalada a insuficiência cardíaca, decorrente da cardiopatia isquêmica (14,15). Existem, portanto, dois tipos de infarto de acordo com o ponto de vista anatomopatológico, que é o transmural que atinge mais de 1/3 da parede do ventrículo, em geral com preservação subendocárdica; e o subendocárdico que como próprio nome diz, atinge o subendocárdio (10).
Essa dor tem intensidade variável, na maioria dos pacientes é grave e algumas vezes intolerável, a duração é prolongada podendo durar mais de 30 minutos e freqüentemente por diversas horas. Irradia-se no trajeto ulnar do braço esquerdo, atingindo punho, mão e dedos com sensação de formigamento, em alguns pacientes há irradiação para ombros, maxilar, pescoço e região supra-escapular no lado esquerdo. Além desses sintomas o paciente pode apresentar náuseas, vômito, fraqueza, tonturas, palpitações, sudorese fria, e sensação de morte iminente (14). TRATAMENTO CIRÚRGICO
Pacientes com cardiopatia isquêmica, principalmente os que apresentam IAM, angina instável e a isquemia silenciosa com comprometimento multiarterial, persistência da isquemia mesmo com administração de medicamentos, ou que não obtiveram êxito com outros tipos de cirurgia, têm indicação cirúrgica para RM a qual será realizada através da cirurgia de “Bypass”. Na década de 70, foi proposta a utilização da artéria radial como enxerto na RM, mas devido o alto índice de oclusão e maus resultados iniciais, a mesma deixou de ser utilizada com este fim, passando-se a utilizar os enxertos venosos (veia safena) e arteriais (artéria mamária interna) para promover a através das famosas pontes de safena, e ponte mamária, respectivamente (13,17,18). No IAM, a revascularização do miocárdio deve ser realizada quando há falha da angioplastia com persistência de isquemia refratária à instabilidade hemodinâmica; isquemia refratária à terapêutica medicamentosa; choque cardiogênico e certas alterações mecânicas (19).
Por outro lado, com a incidência relativamente alta de reestenose, da angioplastia e do stent, passou a existir uma preocupação dos cirurgiões em simplificar o ato operatório na cirurgia de RM, realizando-a sem circulação extracorpórea e com o coração em atividade cardíaca, permitindo assim, o avanço da cirurgia minimamente invasiva. Tais técnicas implicam em menor agressão ao paciente, menor custo, resultados mais efetivos e eliminam as maiores causas de morbi-mortalidade que são a circulação extracorpórea e a manipulação da aorta (21,20,4).
A cirurgia de revascularização do miocárdio visa promover o aumento da circulação miocárdica em casos de grande oclusão coronariana, aliviando a isquemia e os sintomas não-tratáveis da angina (21). Sendo assim, podemos citar duas técnicas usadas para aumentar essa circulação: enxerto em retalho ou enxerto de uma veia, onde o enxerto é feito com um retalho do pericárdio ou de uma veia para aumentar o lúmen de uma veia obstruída, fazendo-se uma incisão linear que se estende acima e abaixo do local obstruído na artéria coronária (22). O enxerto em veia é a técnica que utiliza segmentos de uma veia calibrosa, geralmente a safena, para transpor segmentos comprometidos da artéria coronária. Para se restabelecer o fluxo entre a aorta e a artéria coronária abaixo da oclusão faz-se à anastomose ponta-a-ponta ou ponta-lateral. Recentemente a artéria mamária interna tem sido usada para transpor uma artéria coronária ao invés de se usar um enxerto de veia (22). Afirmam (21,23) que a ponte mamária vem sendo cada vez mais utilizada em substituição a tradicional ponte de safena nas cirurgias de revascularização miocárdica, uma vez que estudos mostram a oclusão progressiva desses enxertos. A maior vantagem do uso simultâneo das artérias mamárias (esquerda e direita) é a durabilidade em relação a ponte de safena. Apenas 75% dos enxertos de safena continuam permeáveis cinco anos após a cirurgia contra 96% das pontes de artéria mamária. Para esses autores, após 10 anos de cirurgia, a permeabilidade cai para 40%, na safena e apenas para 92%, na mamária. Esse procedimento é indicado inicialmente, para pacientes jovens, tendo seu uso ampliado para outras faixas etárias. Devido ao não manuseio da aorta, esse método também diminui os riscos de acidente vascular cerebral, especialmente quando o procedimento é utilizado sem uso da circulação extracorpórea.
Geralmente, há alteração do padrão respiratório, que se torna predominantemente costal; diminuição dos volumes e capacidades pulmonares de 40 a 50% em relação aos seus valores pré-operatórios imediatamente após a cirurgia e em associação com a anestesia geral há redução de aproximadamente 36% na CRF (capacidade residual funcional), o que está relacionado ao relaxamento do diafragma, que promove seu deslocamento cranial prejudicando o volume torácico; relaxamento da parede torácica, que reduz o diâmetro transverso da caixa torácica interferindo no volume torácico e diminuição da complacência pulmonar total (25). Essa alteração da complacência pulmonar e da mobilidade diafragmática, o aumento da resistência das vias aéreas e a abolição dos suspiros são fatores observados depois da cirurgia cardíaca e estão implicados na diminuição da CRF com conseqüente diminuição da ventilação e da expansibilidade das bases pulmonares, conduzindo ao fechamento das pequenas vias aéreas e a ocorrência de atelectasias das zonas dependentes do pulmão. A manutenção da perfusão sanguínea nessas áreas mal ventiladas é responsável pela queda na pressão parcial de oxigênio arterial, sendo esse mecanismo de hipoxemia denominado “shunt” ou efeito “shunt” (25). Os fatores de risco para complicações pulmonares são: a dor no pós-operatório que limita os movimentos, tornando a tosse ineficaz, dificultando a respiração profunda e as mudanças de posicionamento; o edema pulmonar que tem como principal conseqüência a hipoxemia; atelectasia que pode levar a insuficiência respiratória; paralisia ou paresia do nervo frênico; e, pneumonia, principalmente a nosocomial. Além dessas complicações pode ocorrer a distensão abdominal que se torna um fator importante quando associada a hipoxemia e dispnéia, podendo causar alteração dos volumes pulmonares; a confusão mental que está relacionada com a hipoperfusão cerebral e também pode contribuir para o surgimento de complicações pulmonares (24). Pode ocorrer também parada cardio-respiratória, tamponamento cardíaco, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca congestiva, empiema, hemotórax, hipercapnia, hipóxia, efusão pleural, pneumotórax, angústia respiratória, enfisema subcutâneo e choque cardiogênico, infecção na incisão na perna, infarto do miocárdio, insuficiência respiratória, infecções da incisão do esterno, reoperação por sangramento mediastinal, acidente vascular encefálico, complicações gastrintestinais, insuficiência renal (21,22). Devido o surgimento das complicações supracitadas, após o procedimento cirúrgico esses pacientes permanecem por um certo período de tempo na Unidade de Terapia Intensiva, onde se inicia o protocolo de exercícios, respeitando os limites de cada paciente. Nesta fase, o Programa de Reabilitação Cardíaca fase I (hospitalar), é direcionado pelo fisioterapeuta, visando à prevenção de complicações pulmonares da cirurgia, tendo como objetivos gerais: evitar os fenômenos tromboembólicos, promover a higiene pulmonar, proporcionar a educação respiratória, atenuar a dor, melhorar a função pulmonar, restaurar a amplitude articular e força muscular e diminuir a ansiedade (4). Análise e discussão Segundo (2,3,4) a cardiopatia isquêmica é uma afecção que constitui um importante determinante da morbi-mortalidade no mundo, principalmente nos países industrializados, tendo como substrato etiopatogênico, a arteriosclerose. Pacientes que apresentam IAM, angina instável e a isquemia silenciosa com comprometimento multiarterial, persistência da isquemia mesmo com administração de medicamentos, ou que não obtiveram êxito com outros tipos de cirurgia, têm indicação cirúrgica para RM. A cirurgia de “Bypass” utiliza os enxertos de veia safena e da artéria mamária interna 13,17,18. Esse método cirúrgico é o mais popular, realizado através de incisão esternal mediana com acesso a superfície do coração e possibilidade de acesso intracardíaco. Durante o procedimento, pode ser utilizada a circulação extracorpórea que permite o uso de suporte circulatório e campo cirúrgico, com um coração imóvel e pouco sangue (4,20). Sendo assim, alguns autores (24) afirmam que podem surgir complicações pulmonares as quais contribuem para o surgimento de disfunções respiratórias restritivas e alvéolo-capilares difusionais em decorrência de certos fatores como: dor no pós-operatório, edema pulmonar, atelectasia, paralisia do nervo frênico e pneumonia. Segundo (25) as principais alterações são as seguintes: mudanças no padrão respiratório, redução dos volumes e capacidades pulmonares, diminuição da complacência pulmonar e alteração da mobilidade diafragmática, o que pode provocar atelectasia e shunts pulmonares.
Podem ocorrer também complicações extra-pulmonares como: parada cardio-respiratória, insuficiência cardíaca congestiva e arritmias cardíacas (21,22).
Sendo assim, é importante o conhecimento do fisioterapeuta, principalmente o que atua na área de cardio-respiratória, sobre as cardiopatias isquêmicas e o seu tratamento cirúrgico, já que juntos podem levar ao surgimento de complicações sistêmicas secundárias que causam alterações da capacidade funcional e, conseqüentemente, na qualidade de vida desses pacientes, o que interfere diretamente na realização de suas atividades funcionais, levando o mesmo a ter a necessidade de participar de um programa de reabilitação cardíaca, com a finalidade de obter uma melhora do condicionamento físico e cardio-pulmonar.
22. REGAN, K.; KLEINFELD, M. E.; ERIK, P. C. Fisioterapia Para Pacientes com Cirurgia Abdominal ou Torácica. In: IRWIN, S.; TECKLIN, J. S.Fisioterapia Cardiopulmonar. São Paulo: Manole; 1994. p. 315-341.
* Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ-PB; Pós-graduada Lato Sensu em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva pela Universidade Castelo Branco – RJ.
Trabalho: Fisioterapeuta do HORT - Hospital de Ortopedia e Traumatologia, Feira de Santana – BA; ** Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ-PB; Pós-graduada Lato Sensu em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva pela Faculdade Redentor – RJ. Trabalho: Fisioterapeuta no Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena (HETSHL), João Pessoa-PB; Professora da Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba – FCMPB; *** Fisioterapeuta graduado pelo Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ-PB; Pós-graduado Lato Sensu em Fisioterapia Pneumofuncional pela Faculdade Gama Filho – RJ; Trabalho: Exerce a função Fisioterapeuta na Clínica de Reumatologia, Medicina Física e Reabilitação da Paraíba, João Pessoa-PB; Obs.: - Todo crédito e responsabilidade do conteúdo é de seu autor. - Publicado em 30/03/2008 Artigos Relacionados: Cuidados com o Braço após Cirurgia da Mama (2783 Acessos) Possíveis Complicações no Pós-cirúrgico de Mastectomia Radical e Mastectomia Radical Modificada (2505 Acessos) Abordagem Fisioterapêutica nas Complicações de Mulheres Mastectomizadas Decorrentes do Câncer de Mama (3412 Acessos) Atuação da Fisioterapia no Paciente Pós-operatório Imediato de Revascularização do Miocárdio (3461 Acessos) Sustentando-se nas Lesões: Problemas ocasionados pela Biomecânica Incorreta de Prótese / Órtese e Cadeira de Rodas (7123 Acessos) Gerontologia e suas Áreas (19738 Acessos) |