Hidroterapia aplicada à Paralisia Cerebral Espástica |
Trabalho realizado por: Anna Isabel Pinheiro do Carmo. Acadêmica do 8º período da Faculdade Salesiana de Vitória - ES. Contato: anaisadocarmo@click21.com.br ou anaisadocarmo@ig.com.br
1) Hidroterapia aplicada à Paralisia Cerebral Espástica
* Sinais de déficit e liberação ; * Reflexos profundos exaltados, podendo ter clono do pé e trepidação ; * Cutâneo plantar em extensão (o hálux às vezes pode ficar nessa posição ) ; * A fala é normal nos 50% dos casos * Retardo na aprendizagem e a disartria ( + freqüente ) * Convulsões ( bem menos freqüente em 19% dos casos ) 2.4 Diagnóstico Paralisia cerebral é diagnosticada por uma história cuidadosamente levantada e um exame físico e neurológico completo são realizados. O médico procurará sinais de deficiência neuromuscular (anormalidades de força, movimento, ou coordenação) em uma criança ou jovem. Estes, normalmente aparecem como alterações no tônus muscular. Dificuldade de sucção, tônus muscular diminuído, alterações da postura e atraso para firmar a cabeça, sorrir e rolar são sinais precoces que chamam a atenção para a necessidade de avaliações mais detalhadas e acompanhamento neurológico. A história clínica deve ser completa e o exame neurológico deve incluir a pesquisa dos reflexos primitivos (próprios do recém-nascido), porque a persistência de certos reflexos além dos seis meses de idade pode indicar presença de lesão cerebral. Reflexos são movimentos automáticos que o corpo faz em resposta a um estímulo específico. O reflexo primitivo mais conhecido é o reflexo de Moro que pode ser assim descrito: quando a criança é colocada deitada de costas em uma mesa sobre a palma da mão de quem examina, a retirada brusca da mão causa um movimento súbito da região cervical, o qual inicia a resposta que consiste inicialmente de abdução (abertura) e extensão dos braços com as mãos abertas seguida de adução (fechamento) dos braços como em um abraço. Este reflexo é normalmente observado no recém-nascido, mas com a maturação cerebral, respostas automáticas como esta são inibidas. O reflexo de Moro é apenas um dentre os vários comumente pesquisados pelo pediatra ou fisioterapeuta. Depois de colhida a história clínica e realizado o exame neurológico, o próximo passo é afastar a possibilidade de outras condições clínicas ou doenças que também evoluem com atraso do desenvolvimento neurológico ou alterações do movimento como as descritas anteriormente. Exames de laboratório (sangue e urina) ou neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) poderão ser indicados de acordo com a história e as alterações encontradas ao exame neurológico. Estes exames, em muitas situações, esclarecem a causa da paralisia cerebral ou podem confirmar o diagnóstico de outras doenças. Outro indicador de paralisia cerebral espástica é a incapacidade da criança em executar certas tarefas a uma idade apropriada. Pode levar tempo para o diagnóstico ficar claro. Alguns sinais da desordem podem mudar com o passar do tempo. Alguns sinais podem aparecer depois do diagnóstico ser feito. O neurologista pediátrico (especialista em nervos e desordens de cérebro em crianças) pode ajudar a confirmar o diagnóstico. 2.5 Tratamento Clínico Os pacientes de paralisia cerebral devem ser tratados de forma que seja possível colocá-lo em condições de se integrar na vida comunitária. Deve haver uma equipe constituída de: neuropediatra, ortopedista, fisioterapeuta, psicólogo, terapeuta ocupacional e professores. A individualização do tratamento é uma das regras básicas. As crianças com paralisia cerebral devem ser encaminhadas precocemente a centros especializados, onde receberão atendimento com ênfase em terapia ocupacional, fisioterapia e apoio psicológico. Os pais devem participar ativamente deste processo. A doença é permanente e a terapia é principalmente sintomática e preventiva. Atualmente, os tratamentos para a espasticidade da CP e problemas relacionados incluem: medicação oral, injeção de toxina botulínica tipo A, infusão de baclofen, cirurgia ortopédica, SDR, fisioterapia e aparelhos ortopédicos. Tentam-se, ainda, algumas medicações orais como o valium e baclofen, mas, no consenso geral, elas não reduzem a espasticidade. Nos últimos anos, as injeções intramusculares de toxina botulínica tipo A têm sido amplamente usadas. A toxina botulínica tipo A enfraquece os músculos por até 3 ou 4 meses depois da injeção, reduzindo a espasticidade num limitado grupo de músculos. O mais importante é que os efeitos são apenas temporários. E os efeitos colaterais parecem ser mínimos. A infusão de baclofen, usando uma bomba implantada na parede abdominal, é claramente efetiva na redução da espasticidade causada por lesão da medula espinhal e pode também reduzir a espasticidade da Paralisia Cerebral. Entretanto, a infusão de baclofen não é efetiva permanentemente; quando se para a infusão, a espasticidade volta. Além disso, corre-se o risco de uma superdosagem, de adquirir a meningite e de outras complicações que podem exigir internamentos hospitalares repetidos. E mais, as conseqüências a longo prazo ainda não são conhecidas porque esse tratamento de infusão para a Paralisia Cerebral tem sido usado, apenas, por alguns anos. As operações ortopédicas, incluindo os procedimentos de liberação do músculo e de alongamento do tendão, são também usadas para tratar as deformidades associadas com a Paralisia Cerebral Espástica. A cirurgia ortopédica certamente melhora a amplitude do movimento das articulações, facilitando o movimento das extremidades inferiores na criança. O maior efeito colateral é a debilidade muscular permanente, resultando em postura anormal e deformidades. Além disso, a cirurgia ortopédica não reduz a espasticidade diretamente, tratando somente as suas conseqüências. O tratamento ortopédico pode seguir: 1- Métodos não cirúrgicos, como o uso de aparelhos ortopédicos que auxiliem a função dos membros superiores para atividades manuais ou que melhorem o apoio dos membros inferiores da criança ao solo (ÓRTESES). 2- Métodos cirúrgicos, pois algumas vezes o tratamento acima descrito é insuficiente para proporcionar um alinhamento adequado e uma função satisfatória para os membros da criança, e há necessidade da cirurgia. O ortopedista é, portanto o cirurgião da equipe. Os casos irrecuperáveis são reconhecidos pelo neurologista após um curto período de observação, quando não há qualquer progresso motor ou mental, não há crescimento do perímetro craniano e as convulsões freqüentes. Esses casos devem ser encaminhados para instituições especiais. Tratamentos Importantes: * Tratamento ortopédico especializado; * Tratamento odontológico especializado; * Estimulação precoce e cuidados Neonatológicos; * Tratamento oftalmológico precoce; * Intervenção com Educação Física especializada (Natação); * Hipoterapia (Equoterapia). 2.6 Tratamento Fisioterapêutico Como na Paralisia Cerebral nós só poderemos tratar as alterações musculares, que são a conseqüência e não a causa da doença, o objetivo final do tratamento ortopédico é a melhora da função motora da criança para que ela possa desempenhar cada vez melhor suas atividades físicas. O tratamento fisioterápico tem como objetivos gerais: * promover experiências normais de desenvolvimento; * reduzir o reforço ativo de padrões de movimento e posições anormais; * diminuir deformidades músculo- esqueléticas congênitas e contraturas articulares adquiridas. O objetivos específicos são: * normalizar o tônus; * normalizar os movimentos, restabelecendo e estimulando as reações de endireitamento, reeducando os padrões centralizados dos movimentos (rotações) e reeducando os padrões recíprocos dos movimentos (coordenação e ritmo); * minimizar contraturas e deformidades; * melhorar equilíbrio; * melhorar marcha; * melhora da capacidade respiratória e aeróbica; * melhora da circulação periférica; * melhora da função; * benefícios psicológicos. Para que haja a diminuição do tônus, deve-se associar o calor da água (que irá provocar inibição da atividade tônica)com movimentos lentos e rítmicos e rotações e alongamentos suaves. Fortalecimento – membros comprometidos (neurônio motor superior ou inferior): movimento com auxílio da flutuabilidade sem aumentar o tônus. Restabelecer e Estimular as Reações de Endireitamento – Tronco e Cabeça – Densidade relativa, turbulência e metacentro. Progressão aos exercícios: instruir o paciente a olhar em várias direções (para cima, para baixo, para os lados), a abaixar um braço e a movê-lo para frente e para trás, a mover ambos os braços na água, a flexionar uma perna. Reeducar os Padrões Centralizados – déficit de movimento e controle nas cinturas escapular e pélvica. Rotações. Reeducar os Padrões Recíprocos de Movimentos – coordenação e ritmo dos movimentos: base para os padrões funcionais da locomoção. Melhora da Função – equilíbrio e coordenação, redução do medo de cair, maior tempo de reação, melhora da dor, rolamentos, transferências. 2.7 Sessão Planejada As principais preocupações dos fisioterapeutas para conduzir as crianças com paralisia cerebral na água são: 1. Alteração de forma e densidades, 2. Inabilidade de criar prontamente os movimentos voluntários por causa da espasticidade; 3. Inabilidade de controlar os movimentos involuntários da atetose e ataxia; 4. Respiração ruim; 5. Dificuldades de compreensão e comunicação. Os problemas podem ser posteriormente compostos por desordens da percepção, dificuldade de controle da cabeça, tônus postural pobre e falta de rotação sobre o eixo corporal. Com o objetivo de obter aumento de amplitude articular, maior equilíbrio muscular, melhora nas fases da marcha, alívio da dor, melhora nas atividades de vida diária do paciente e redução da espasticidade dentro da água facilitando a realização dos exercícios, o grupo propôs a aplicação de padrões de Bad Ragaz de membros inferiores e tronco associado aos efeitos terapêuticos da água. Os padrões utilizados ao longo das sessões foram : rotação, flexão e extensão do tronco com cargas e repetições progressivas; padrões de membro inferior como extensão – abdução - rotação medial do quadril - extensão do joelho – flexão plantar e eversão do pé; flexão – adução – rotação lateral do quadril – flexão do joelho – dorsiflexão – inversão do pé ; abdução unilateral e bilateral de membros inferiores. O estado mental (ansiedade e estresse) do paciente influem no tônus muscular do mesmo modo que influem na tensão muscular em indivíduos normais. Por isso é de fundamental importância salientar a necessidade de manter-se relaxado e de controlar a tensão, cabendo ao fisioterapeuta intervir com meios de relaxamento, principalmente na respiração, para que a tensão não desencadeie a atividade muscular desnecessária. O biofeedback consiste num fator importante na eficácia do tratamento, e cabe a ele informar ao paciente sobre o êxito ou fracasso das tentativas de realizar o movimento mais próximo do normal. 3. Conclusão A Paralisia Cerebral Espástica causa hipertonicidade, hiperreflexia e persistência anormal dos reflexos neonatais, pernas em tesoura (em adução) posturas anormais dos membros e contraturas, além da dificuldade de deglutição e salivação excessiva. Levando em consideração os efeitos terapêuticos dos exercícios em piscina são principalmente : relaxamento muscular, redução da sensibilidade à dor, redução de espasmos musculares e espasticidade, facilitação da movimentação articular, melhora da musculatura respiratória, aumento da circulação periférica e melhora da moral e confiança do paciente, e acreditando nos princípios físicos da água como auxiliares no processo de tratamento. Por sua vez, o método Bad Ragaz utilizado em piscina tem como objetivo a redução do tônus muscular, relaxamento, aumento da amplitude articular, reeducação muscular, fortalecimento muscular, restauração de padrões normais de movimento, além de melhora da resistência geral Objetivos do tratamento utilizando o Método dos Anéis de Bad Ragaz: * redução do tônus; * relaxamento; * aumento da amplitude de movimento (ADM); * reeducação muscular; * fortalecimento; * tração/alongamento espinhal; * melhoria do alinhamento e estabilidade do tronco; * preparação das extremidades inferiores para sustentação de peso; * restauração de padrões normais de movimento das extremidades superiores e inferiores; * melhoria da resistência geral; * treinamento da capacidade funcional do corpo como um todo. Utilizando o Método dos Anéis de Bad Ragaz como auxiliar , o terapeuta fornece estabilidade para o paciente e a posição de suas mãos influencia na movimentação do paciente e na quantidade de trabalho isométrico e isotônico realizado. Pode-se conseguir a irradiação dos músculos mais fortes para os que se encontram mais fracos. 4. Referências Bebliográficas * MONTARDO, J. Paralisia Cerebral. Extraído de : http://planeta.terra.com.br/ saude/montardo/desenvolvimento/iparalisia.htm. Analisado em: 26/04/03. * MONTEGGIA, M.G. Paralisia Cerebral e as Deformidades Ortopédicas mais freqüentes em membros inferiores. Extraído de: http://www.avape.com.br/comunicacao/clinicaonline.htm. Analisado em : 26/04/03. * SALATE, B. C. A.; ARONI, C. F.; SHIBUYA M. L.; MATHIAS, P. R.; NAKAGAKI, R. W. Paralisia cerebral. Extraído de: http://www.geocities.com/doug_unesp/pc2.htm. Analisado em: 24/04/03. * SANTAROSA, C. M. L.; HEIDRICH, O. R.; LIMA. U. R. C. Paralisia Cerebral. Extraído de: http://www.niee.ufrgs.br/hpmoise/body_pc.html. Analisado em: 24/04/03. * LEE, M. D. B. Paralisia Cerebral Espástica. Extraído de: http://cerebralpalsy.wustl.edu/portuguese/overview0.htm. Analisado em 02/05/03. * MACHADO, Angelo. Neuroanatomia Funcional. Fisiologia Humana. Guanabara Koogan: RJ, 1984. * FATTINI, A. C.; DANGELO G.J. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. Editora Atheneu, 2ª edição, São Paulo, 2001. * O’ SULLIVAN, B. S; SCHMITZ, J. T. Fisioterapia, Avaliação e tratamento. Editora Manole LTDA. 2ª Edição, São Paulo, 1993. * CAMPION, R. M. Hidroterapia princípios e prática. Editora Manole LTDA. 1ª Edição, São Paulo, 2000. Obs: - Todo crédito e responsabilidade do conteúdo é de seu autor.
- Publicado em 28/03/05.
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