| Atenção Fisioterapêutica no Pós-Operatório de Fratura de Colo de Fêmur em Idosos |
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Trabalho realizado por: Alessandra Rodrigkues dos Santos. Ânllis Luana da Silva Lima. Wanessa Inácio Alves. Contato: walves83@hotmail.com Orientadora: Profª. Renata Cristina Basso.
Resumo A elevada incidência de fraturas de quadril na população geriátrica deve-se à interação de vários fatores, entre eles a alta ocorrência de quedas e de osteoporose (KISNER & COLBY, 2005; DELISA & GANS, 2002). O tratamento da maioria das fraturas de colo de fêmur é cirúrgico, visando da redução e fixação estável por meio do uso de variados recursos de osteossíntese, sendo o tratamento conservador reservado para alguns poucos casos (NETTO & BRITO, 2001; SAKAKI et al, 2004; PICKLES & cols, 1998; FREITAS et al, 2006; KISNER & COLBY, 2005; DELISA & GANS, 2002). Partindo do pressuposto de que há vários protocolos citados na literatura quanto à assistência apropriada do paciente idoso após fratura de colo femoral, esta revisão bibliográfica tem por principal objetivo relatar as condutas fisioterapêuticas mais indicadas nesses casos, contribuindo, assim, para a redução do comprometimento funcional e mortalidade entre indivíduos geriátricos que forem atendidos por fisioterapeutas no período pós-operatório. Metodologia Há múltiplas causas e fatores de risco associados com quedas em indivíduos com mais de 60 anos de idade, podendo ser resultado da interação e convergência de fatores relacionados ao próprio indivíduo e extrínsecos. Além disso, apesar de a maior parte das quedas não resultar em lesão, as fraturas de quadril permanecem como uma das seqüelas mais sérias e um dos problemas musculoesqueléticos mais comuns (FABRÍCIO et al, 2004). Faz-se importante relatar o fato da modificação das características da queda com o avançar da idade, particularmente depois de 70 anos, ao passo que a marcha se torna mais lenta, acompanhando a perda de equilíbrio e de reações protetoras na queda, contribuindo para que o indivíduo geralmente tombe e caia para o lado, ao invés de levar as mãos à frente (NETTO & BRITO, 2001). Na pessoa idosa, a massa muscular e de tecidos moles em torno dos quadris costuma estar diminuída, de modo que o quadril é menos capaz de resistir ao impacto da queda (PICKLES et al, 1998). Dentro dos fatores de risco independentes para lesões graves, estão incluídos diminuição da acuidade visual, presença de doenças crônicas, tais como o A.V.E., o diabete melito ou uma demência, por exemplo, e antecedentes pregressos de quedas (NETTO & BRITO, 2001; JARDIM et al, 2003; CARVALHO & COUTINHO, 2002). Em um trabalho recente sobre causas e conseqüências de quedas em idosos atendidos em hospital público da cidade de Ribeirão Preto-SP, foram coletados dados de prontuário e visitas domiciliares, sendo encontrados como resultados que mais de 50% das quedas ocorreram da própria altura e estavam relacionadas a problemas de inadequação do ambiente, tais como piso escorregadio e objetos no chão, por exemplo, em sua maioria (FABRÍCIO et al, 2004). Quanto ao prejuízo funcional ocasionado por tais eventos danosos em pessoas mais velhas, existem altas taxas de morbidade e mortalidade associadas a tais fraturas no primeiro ano depois do traumatismo, especialmente entre as que estão institucionalizadas, além de menor probabilidade de reassumirem a deambulação e dificuldade na reabilitação destes pacientes a suas condições sociais e grau de independência anteriores, requerendo tratamento prolongado de enfermagem e permanência prolongada em hospitais e clínicas para idosos (BALDERSTON ET al, 1996; CALKINS et al, 1997; KISNER & COLBY, 2005; NETTO & BRITO, 2001; FILHO & NETO, 2006). Além disso, entre 10 a 15% dos idosos que caem são acometidos de lesões graves, e dois terços delas são fraturas ósseas, sendo a fratura de quadril a mais comum e de conseqüências mais devastadoras com elevada taxa de mortalidade (25% morrem nos primeiros seis meses após a fratura) e incapacidade (60%) para a realização de suas funções habituais (NETTO & BRITO, 2001). No Brasil, segundo pesquisas atuais, não havia dados suficientes até o ano de 2006 acerca do impacto sobre a perda funcional e a mortalidade associada a fraturas da extremidade proximal do fêmur em idosos (Cunha & Veado, 2006). Em suma, existe um alto custo pessoal, socioeconômico e familiar, com necessidade de reestruturação, já que grande parte dos idosos com fraturas de colo de fêmur são hospitalizados e sofrem intervenção cirúrgica, sendo o período médio de internação para esse tipo de fratura é de 15 dias, tornando-se dependentes e institucionalizados em muitos casos. Além disso, a imobilidade após queda pode resultar em atrofia muscular, rabdomiólise, escaras de decúbito, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, pneumonia, infecção urinária, hipotermia, ou morte (FILHO & NETO, 2006). 1.2 Incidência e características das fraturas de colo de fêmur Em duas pesquisas recentemente realizadas no Brasil, o principal tipo de fratura apresentado foi a transtrocanteriana, enquanto a de colo foi a segunda mais prevalente dos casos (MUNIZ et al, 2007; ROCHA et al, 2001). Entretanto, essa última ocorre em um grupo etário menos idoso que as fraturas transtrocantéricas e exige, clinicamente, um traumatismo mais importante para acontecer, além de promover rotação externa do membro inferior mais discreta e nem sempre ser de fácil visualização nas radiografias de pelve (NETTO & BRITO, 2001). As fraturas de quadril são divididas, de acordo com a área anatômica, nas seguintes categorias: as intracapsulares, que são as fraturas de colo, e as extracapsulares, que são as subtrocantéricas, abaixo do trocânter menor, e as intertrocantéricas. As fraturas intertrocantéricas e do colo femoral ocorrem em número semelhante correspondendo a 90% das fraturas de quadril (DELISA & GANS, 2002; WATSON-JONES, 1978; PICKLES ET AL, 1998). A fratura intracapsular leva geralmente à interrupção do fornecimento de sangue à cabeça do fêmur, o que explica a elevada incidência de necrose asséptica e de falta de consolidação nesse tipo de fratura. As complicações são menos freqüentes no caso de fratura extracapsular, na qual o comprometimento da irrigação da cabeça do fêmur é menos provável (PICKLES ET AL, 1998). Além desta classificação anatômica, existe ainda uma classificação baseada na direção da fratura e outra baseada no desvio dos fragmentos ou de Garden (BALDERSTON et al, 1996; ROCKWOOD JR, 2006). A primeira é chamada de classificação de Pauwels, na qual importa o ângulo formado entre a fratura e o plano horizontal, podendo ser do tipo I (30º), tipo II (50º) e tipo III(70º).
1.3 Tratamento cirúrgico Em pacientes mais jovens com fraturas mais simples, as fraturas de colo podem ser tratadas com fixação interna rígida, por meio de pinos, pregos, placas e compressão mediante parafusos. Na pessoa de terceira idade com fratura de fêmur, os perigos da cirurgia são menores do que os riscos decorrentes da imobilização prolongada que o tratamento conservador exige (FILHO & NETO, 2006). No caso específico da fratura intracapsular, a substituição da cabeça do fêmur por uma hemiartroplastia parece evitar a já mencionada necrose asséptica ou falta de fusão dos segmentos. Já a substituição integral da articulação do quadril, artroplastia total, encontra a indicação naqueles pacientes geriátricos que apresentam alterações degenerativas que afetam o acetábulo (KISNER & COLBY, 2005; FREITAS ET AL, 2006; ROCKWOOD JR, 2006). Pacientes com fratura de quadril com duas ou menos co-morbidades, devem ser operados dentro de dois dias após a admissão, porém sendo uma espera maior benéfica para pacientes com três ou mais comorbidades. Em pacientes com alteração cardiovascular grave e contra-indicação para anestesia geral, pode ser feita a colocação de pinos percutâneos usando anestesia local. As fraturas de colo femoral podem ser tratadas com ressecção da cabeça femoral com endoprótese e apoio de peso pós-operatório imediato ou por fixação interna por múltiplos pinos, protelando o apoio de peso (DELISA & GANS, 2002). As fraturas de colo de estágio I e II de Garden são comumente tratadas com vários parafusos inseridos através da mesma, enquanto os estágios III e IV são frequentemente tratadas com substituição da cabeça e do colo do fêmur, chamada de hemiartroplastia, visto que isso permite uma mobilização pós-cirúrgica relativamente rápida e a eliminação da necessidade freqüente de uma segunda cirurgia para a necrose da cabeça do fêmur ou a não-consolidação da fratura (CALKINS et al, 1997). Uma prótese bipolar é o implante comumente utilizado. A prótese bipolar consiste em uma cabeça protética pequena que se articula com uma inserção de polietileno, que é colocada dentro, mas não presa ao acetábulo. Quando o cimento ósseo é utilizado, a prótese bipolar apresenta uma taxa mais baixa de protrusão acetabular, quando comparada aos implantes unipolares. Devido ao custo substancial da prótese bipolar, ela é geralmente reservada para o paciente fisicamente ativo ou fisicamente mais jovem (CALKINS et al, 1997). Um dos desenhos de prótese bipolar mais usado é o de Bateman (ROCKWOOD JR, 2006), abaixo ilustrada
Nos casos em que é utilizada prótese total do quadril, os mecanismos de insucesso relatados na literatura incluem a ossificação heterotópica, a luxação e a osteólise (BROWN & NEUMANN, 1996). Uma vez que a meta da cirurgia é obter máxima estabilidade e restaurar o alinhamento das estruturas ósseas do quadril, ela é indicada nas primeiras 24 a 48 horas após a lesão (KISNER & COLBY, 2005; ROCKWOOD JR, 2006). Quanto aos tipos de dispositivos de fixação interna estão incluídos: Fixação in situ com múltiplos parafusos paralelos ou pinos para fraturas de colo de fêmur sem desvio ou impactadas; fixação extramedular dinâmica com parafuso corrediço de compressão para quadril, o qual pemite o deslizamento entre o parafuso e a placa e cria compressão através do local da fratura durante o apoio de peso inicial (KISNER & COLBY, 2005). Nesses procedimentos é usado um acesso lateral aberto. Partes de alguns procedimentos podem ser feitas percutaneamente. O corte dos tecidos moles difere em cada procedimento. Os músculos tensor da fáscia lata, vasto lateral ou glúteo médio podem ser cortados paralelamente às fibras e, em geral, é feita uma capsulotomia nas fraturas de colo femoral (ROCKWOOD JR, 2006). Apenas de maneira ilustrativa, seguem algumas imagens exemplificando uma técnica de fixação utilizada em um tipo de fratura de colo femoral:
1.4 Complicações pós-operatórias intra-hospitalares O tempo decorrido entre fratura e cirurgia se deveu, na citada pesquisa, a fatores tais como: retarde na admissão hospitalar por fatores sociais, tais como viver só e com suporte social precário, além de necessidade de estabilização de co-morbidades clínicas graves, déficit cognitivo, ou mesmo por não suspeição por parte do paciente, familiares e/ou cuidador da possibilidade de fratura. Ressalta-se ainda que muitos desses pacientes foram provenientes do interior do Estado de Minas Gerais, retardando o acesso ao centro de referência em questão. Assim, nesses tipos de fratura é muito importante optar por tratamentos que permitam a mobilização precoce dos pacientes, evitando-se inconvenientes provocados pela permanência do idoso em repouso no leito, como infecções pulmonares, escaras ou problemas circulatórios (FILHO & NETO, 2006). A trombose venosa profunda, ou TVP, é uma complicação extremamente comum após a fratura de quadril e é a maior causa de mortalidade e morbidade pós-cirúrgica. A maioria das TVPs é assintomática, limitada à região distal da panturrilha, e se resolve espontaneamente, sem sintomas. As TVPs que estão localizadas na ou medialmente à fossa poplítea aumentam o risco de embolia pulmonar e são consideradas TVP mediais. A maioria das TVPs mediais está presente no momento da cirurgia ou dentro das 24hs subseqüentes e está frequentemente localizada próxima ao sítio de fratura. Sem profilaxia, a TVP, em qualquer lugar, ocorrerá em cerca de 70% dos pacientes; a TVP medial ocorrerá em cerca de 30%. De 2.5 a 5% dos pacientes com fratura de quadril sem terapia profilática apresentarão uma embolia pulmonar fatal. As recomendações para o tratamento, incluem o uso de medicamentos anticoagulantes como Warfarin e heparina, administrados isolados ou combinados (CALKINS et al, 1997). Há inúmeras variáveis que influenciam, direta ou indiretamente, o prognóstico do paciente idoso submetido a uma cirurgia, tornando a fratura de colo de fêmur apenas mais um fator a ser considerado (BOAS JR et al, 1998). Então, embora as taxas de mortalidade pós-operatória continuem altas, a melhora nas técnicas cirúrgicas nas últimas décadas tem diminuído a necessidade de imobilização prolongada ou restrição de apoio de peso e, consequentemente, diminuído as complicações pós-operatórias como pneumonia e tromboembolia (KISNER & COLBY, 2005). As fraturas de fêmur intracapsulares podem potencialmente comprometer o suprimento vascular para a cabeça do fêmur que, por sua vez, aumenta o risco de atraso na consolidação de pseudo-artrose ou de necrose avascular da cabeça do fêmur. Essas complicações são muito mais constantes em fraturas intracapsulares com desvio do que sem desvio (ROCKWOOD JR, 2006). Outras complicações que podem ocorrer são luxação e afrouxamento decorrentes de falha dos dispositivos de fixação interna e endoprotéticos totais no tratamento de fraturas do colo femoral associadas a estes três pês: Paget, Parkinson e paralisia espástica (BALDERSTON et al, 1996). 2. Atenção Fisioterapêutica Hospitalar no Pós-Operató ria de Fratura de Colo Femoral em Idosos Segundo Prentice & Voight (2003), o objetivo geral do tratamento de fraturas proximais do fêmur é que o paciente volte ao nível de função anterior à lesão da forma mais rápida e segura possível. A idade, a deficiência cognitiva e as morbidades coexistentes podem ter certo impacto sobre o grau de independência que o paciente é capaz de atingir. O fisioterapeuta deve desenvolver a conduta pós-operatória em base individual, em conjunto com o médico. Devido ao alto grau de variabilidade dos padrões de fratura e de estabilidade pós-operatória, a comunicação constante é essencial para elaborar um programa de reabilitação seguro e eficaz. A imobilização pode ocasionar complicações no sistema osteomuscular, sistema respiratório, sistema metabólico e sistema gastrintestinal, como exemplos decorrentes da imobilização no leito temos as contraturas musculares, descondicionamento físico global, redução do VO2 máx, redução de força, trombose venosa profunda, dentre outras (MELO & LÓPEZ, 2004). Os idosos inevitavelmente tendem a ser as maiores vítimas de fratura de colo do fêmur pelos fatores já citados no capítulo anterior. No entanto, é importante lembrar que o processo de senilidade não anula, apenas desacelera o processo reparador. Portanto, o paciente senil será submetido ao tratamento clássico empregado em qualquer idade, que consiste em redução dos fragmentos, imobilização contínua até o final da consolidação e recuperação funcional (CANDELORO, 2003). Entretanto, a principal causa de fracasso desse processo é a má orientação durante o tratamento, muito mais agravante do que todos os fatores intrínsecos juntos: vascularização deficiente dos segmentos, infecção do foco, diabetes crônica sistêmica, etc. A fisioterapia vem como atendimento primordial, visando a supressão da dor e a mobilização precoce, que estarão promovendo a reestruturação do equilíbrio global do indivíduo. Visto que o paciente idoso acamado é grande vítima de infecções urinária, pulmonar e de pele, como as úlceras de decúbito (CANDELORO, 2003). Quanto aos exercícios para recuperação dos pacientes idosos acometidos pela fratura femural, Pereira (2004) relata que estes são baseados no trabalho de força muscular, que visa aumentar a densidade óssea e reduzir a perda desta, inclusive em pessoas que apresentam osteoporose. Naturalmente, a sustentação do peso corporal gera forças de compressão óssea responsáveis pela remodelagem do osso. Ainda segundo estudos deste autor, a força exercida pelo músculo que se contrai contra a resistência produz um estímulo mecânico sobre o osso, estímulo este semelhante ao estímulo gerado pela sustentação de peso. Ou seja, exercícios aeróbicos e de resistência assistidos são essenciais no processo de consolidação óssea. De acordo com Tartaruga et al. (2005), a redução da massa muscular é o principal fator para redução da força com o avanço da idade, sendo que esta parece não afetar a qualidade da contração muscular quando está equilibrada pela massa muscular. Segundo Silveira et al. (2003), a atenção hospitalar ao idoso vítima de fratura proximal de fêmur deve começar por uma completa avaliação do estado físico do paciente. No primeiro contato, deve-se quantificar a funcionalidade do indivíduo através de anamnese, observação, capacidade cognitiva, cárdio-respiratório, mobilidade articular e força muscular ao nível do aparelho locomotor. A fase de reabilitação irá preconizar a mobilização imediatamente após a cirurgia, visando o retorno funcional ao seu nível anterior. Existe um consenso na literatura a respeito da necessidade de realizar um treinamento de força em idosos, com o objetivo de manter ou mesmo aumentar a capacidade de força e volume muscular. Conseguindo assim, resultados favoráveis quanto à funcionalidade desses indivíduos e inclusive prevenir lesões. Aveiro et al. (2005), também afirma que o declínio da força e massa muscular em pessoas idosas assim como a perda da independência funcional, podem ser reduzidos ou revertidos por programas de treinamento de resistência apropriados (TARTARUGA et al., 2005). O programa de tratamento deve incluir exercícios de amplitude de movimento e fortalecimento, treinamento de transferências e marcha com dispositivo auxiliar e treinamento das atividades funcionais como as AVD’s. O programa de exercícios deve aumentar quanto à intensidade e dificuldade, até o dia da alta e o treinamento da marcha com dispositivo auxiliar deve ter início no primeiro dia de pós-operatório (ROCKWOOD JR, 2007). Os dados biomecânicos demonstraram que a deambulação sem apoio de peso impõe pressões significativas sobre o quadril, em conseqüência da contração muscular no quadril e no joelho. A distância deve ser progressiva e o treinamento em escadas deve ser introduzido nos dias subseqüentes. De modo ideal, o paciente deve ser capaz de deambular bem o suficiente para transpor os meios internos na ocasião da alta. O apoio de peso, de acordo com a tolerância e com um andador, é próprio para a maioria dos pacientes com fratura do colo do fêmur tratados com RAFI ou prótese (ROCKWOOD JR, 2007). Os exercícios ativos de mobilização dos quadris, realizados com ajuda, assim como as contrações isométricas dos músculos quadríceps e glúteos, devem começar no início do pós-operatório. Os exercícios ativos ao nível dos tornozelos devem ser incentivados com o objetivo de reduzir o perigo de trombose venosa. O paciente deve ser mobilizado o quanto antes, a fim de minimizar as possíveis complicações do repouso no leito. A deambulação será iniciada precocemente no período pós-operatório, com auxilio de andador ou muletas, de acordo com o caso (PICKLES & COLS, 1998). Quanto à descarga de peso sobre os membros inferiores, deve-se aumentar progressivamente, de acordo com a tolerância, ao longo do prazo de 12 a 16 semanas, dependendo da estabilização obtida na época da cirurgia e dos sinais radiológicos da consolidação. O programa de fisioterapia no pós-operatório é semelhante em caso de substituição protética da cabeça do fêmur ou de toda a articulação coxo-femoral. O apoio sobre os membros inferiores pode estar contra-indicado durante as primeiras 6 semanas após a cirurgia, dependendo do tipo de prótese que o paciente recebeu (PICKLES & COLS, 1998). Durante as primeiras semanas de consolidação de fraturas, a ênfase deve recair sobre os exercícios ativo ou ativo assistido para ADM com eliminação da gravidade, progredindo para os exercícios de movimento total ativo contra a gravidade logo que a consolidação adequada de fratura permitir. É importante que o paciente inicie o programa de exercício de acordo com sua tolerância no primeiro dia pós-operatório. O programa de exercício deve ser elaborado visando preparar o paciente para as atividades funcionais. O paciente deve realizar os exercícios em decúbito dorsal, posição sentada e ortostatismo (PRENTICE, 2003). A abordagem da fisioterapêutica depende do tipo de fratura, do tratamento cirúrgico realizado e das características individuais do idoso. Porém, alguns procedimentos são comuns e de grande importância na prevenção das complicações no pós-operatório imediato. A manutenção de uma boa ventilação e a cinesioterapia de bombeamento vascular, para a prevenção de tromboembolismo, são condutas prioritárias com idoso acamado (FREITAS & COLS., 2006). Na fase inicial em que o paciente se encontra no leito, deve-se incentivar às mudanças de decúbito e a proteção das áreas com proeminências ósseas e de pouco tecido muscular, tais como escápulas, trocânteres, calcâneos e região sacral, são importantes para prevenção de úlceras de pressão. Orientações devem ser feitas quanto ao posicionamento adequado do membro operado e às mudanças de decúbito e transferências do paciente para a cadeira (ROCKWOOOD JR, 2006). Iversen & Clawson (1982) e mais recentemente Thompson (2002), afirmam que a manutenção de um alinhamento articular contribuirá para o sucesso do procedimento cirúrgico e para prevenir deformidades futuras. Um trabalho cinesioterapêutico isométrico objetivando a manutenção do trofismo e da força muscular dos extensores e abdutores, bem como o fortalecimento geral da musculatura, permitirá o uso de auxílios para a marcha e a deambulação o mais rápido possível. Condutas como sentar o paciente o mais precocemente em cadeiras com alturas adequadas, orientá-lo para a utilização de adaptadores mais altos em assentos sanitários e a realização de atividades funcionais de maneira adequada são simples, mas de grande importância para a prevenção de complicações. Deve-se estar sempre atento à importância do fortalecimento muscular geral e do treino respiratório e cardiovascular prévios contribuindo para uma marcha mais adequada. A função do membro será preservada, mesmo nos casos em que não existe a possibilidade de deambulação. É freqüente a instalação de um quadro de imobilidade e medo de cair na impossibilidade da deambulação precoce, ocasionando um decréscimo no desempenho funcional, que pode conduzir a complicações e dependência. Nesses casos, um círculo vicioso é instalado, gerando a denominada síndrome de imobilidade (PARKET, et. al, 1997). O ideal é que o paciente submetido à cirurgia seja capaz de movimentar o membro operado em toda a amplitude de movimento contra a gravidade para realizar as AVD’s simples, como mobilidade no leito e transferências. Na maioria dos casos, depois de RAFI, não há restrição das atividades de amplitude de movimento. Ao contrário, os pacientes submetidos à substituição da cabeça do fêmur por uma prótese provavelmente terão restrições quanto às magnitudes de flexão (menos de 90º), adução (0º) e rotação interna (0º) do quadril, permitidas no pós-operatório imediato, devido ao risco de luxação do quadril (PRENTICE, 2003). Freitas et al (2006), afirmam que o repouso é uma indicação clínica de grande valia e deve ser utilizado em casos agudos de infecções, em períodos pós-operatórios e para o restabelecimento de quadros traumáticos e inflamatórios. Entretanto, essa indicação deve ser bem criteriosa, pois os efeitos negativos de uma imobilização prolongada não podem se sobrepor aos seus benefícios. Já quanto à descarga precoce de peso alguns cirurgiões recomendam a restrição ao apoio de peso até que a fratura esteja consolidada, enquanto outros demonstraram que o apoio de peso sem restrições pode ter início imediatamente, sem efeitos deletérios quando há fixação interna estável. No entanto sabe-se que aproximadamente a metade do peso corporal é transferida através do quadril mesmo na chamada ausência de descarga de peso. Se o joelho e o quadril forem completamente flexionados, estas forças aproximam-se do peso corporal (ROCKWOOD JR, 2007). Segundo Pereira (2006), desde a introdução da fixação interna para fraturas do colo do fêmur há controvérsia sobre quando pode ser instituída a descarga de peso desprotegida após cirurgia. Um período longo sem suporte de peso após fixação interna geralmente fez parte do esquema de tratamento na fixação clássica. Isto era considerado necessário em virtude da instabilidade da fratura e porque se admitia que a compressão precoce aumentava a possibilidade de necrose da cabeça femoral. Entretanto, Van Dortmont et al (2004), observou ausência de aumento nas complicações após descarga de peso pós-operatoriamente. Trombly (1983), Hardinge (1982) e Barnes (1984) afirmaram que a descarga precoce de peso não resulta em nenhum aumento nas complicações pós-operatórias. Adicionalmente, tentar manter um paciente sem nenhuma descarga de peso frequentemente é frustrante para o cirurgião, o terapeuta, o paciente e sua família. Além disso, segundo Woolf (1991), o uso de comadre e a prática da elevação da perna reta no membro não operado enquanto no leito, demonstraram produzir considerável estresse no colo femoral. A literatura referente ao tratamento fisioterapêutico nas fraturas de idosos vítimas de quedas é escassa. A principal causa apontada em seu estudo é a falta de uso da fisioterapia devido tanto a pouca indicação médica quanto a não especificação por parte dos profissionais da fisioterapia dos protocolos utilizados nesses casos. No entanto, os mesmos autores observação a existência de um consenso no que diz respeito aos procedimentos e prioridades do tratamento fisioterapêutico pós-operatório. A mobilização articular precoce deve ser instituída, assim como exercícios ativos e passivos ainda no leito, progredindo para cadeira de rodas e deambulação nas fases subseqüentes (AMADO & RIBEIRO, 2005). Após a fixação interna de uma fratura de quadril, devem ser iniciadas as seguintes atividades: amplitude ativo assistida e ativa do quadril envolvido para manter a mobilidade e evitar contraturas. A mobilização passiva contínua pode também ser usada no período pós-operatório inicial. Exercícios de contrações isométricas e estimulação elétrica neuromuscular para minimizar a atrofia muscular. Os exercícios ativos de tornozelo devem ser utilizados para manter a circulação e diminuir a possibilidade de doença tromboembólica. Massagem feita de distal para proximal no membro inferior melhora a dinâmica dos fluidos e minimiza a hipersensibilidade do membro operado. Flexão e extensão resistida de joelho e possivelmente exercícios com resistência manual leve no quadril envolvido devem ser incluídos no programa de tratamento para manter a força pós-operatoriamente (KISNER & COLBY, 2005). Segundo Hielema & Summerfore (1986), não existe concordância se um exercício resistido dito leve (1,5 a 3kg de resistência) deve ou não ser feito no quadril envolvido antes que o local de fratura tenha consolidado. A cicatrização pode levar de 1 a 6 meses. Tal como na questão da descarga de peso, alguns terapeutas e cirurgiões acreditam que a resistência para a musculatura do quadril pode sobrecarregar de modo indesejável a fixação interna e prejudicar a estabilidade do local da fratura. Outros acreditam que uma resistência manual leve pode minimizar a fraqueza pós-operatória sem sobrecarga indevida no local da fratura. É necessária uma comunicação direta entre o terapeuta e o cirurgião antes que seja acrescentada resistência no quadril envolvido em um programa de exercícios pós-operatório. Para Ceder et al. (1987) e Timo-Iaria et al. (1999), os exercícios ativo-resistidos em cadeia aberta e fechada devem ser utilizados para enfatizar o fortalecimento do membro inferior não envolvido e de depressores escapulares e tríceps para favorecer o treino de marcha e AVD. Adiciona-se ao tratamento apoio de peso protegido e deambulação com andador ou muletas sempre que o dispositivo de fixação interna estabilizar adequadamente o local da fratura, para prevenir complicações associadas com o repouso prolongado no leito. Exercícios progressivos em cadeia fechada para o membro envolvido quando o apoio de peso parcial ou completo for permitido devem ser acrescentados para melhorar a força, resistência à fadiga, estabilidade e equilíbrio. No dia seguinte à operação, o paciente pode sentar-se e mover-se livremente no leito. Quando o doente é de constituição delgada, leve, facilmente mobilizável, pode-se permitir sentar em uma cadeira. Caso contrário, ele deve ser encorajado a sentar-se na beira da cama, durante a troca da roupa de cama. Cumpre fazerem-se exercícios respiratórios. Os exercícios de mobilização do joelho têm início a partir do primeiro dia. No começo, o paciente pode achar complicada essa mobilização. Porém, se o medo inicial não for vencido e os movimentos não se efetuarem, a despeito da dor, os problemas para tratar a articulação rígida serão muito maiores mais tarde (PAPALÉO NETTO et al., 2005). Após 24 horas da operação o paciente deve fazer exercícios assistidos do joelho e quadril. Não se aconselha elevação ativa do membro operado, porque este movimento gera considerável tensão na fratura do colo. Passados 12 dias, quando estiver a ferida fechada, permite-se que o paciente deambule com muletas axilares ou um andador, com apoio parcial. Fazer com que uma pessoa idosa ande de muletas, completamente sem apoio, é quase impossível e decerto perigoso e convém sempre usar algum meio que alivie o peso corporal para evitar o apoio irrestrito, até que a fratura tenha consolidação constatada em radiografias (PAPALÉO NETTO et al., 2005). Para Muniz (2007), a fisioterapia durante o período hospitalar tem o objetivo de prevenir complicações respiratórias, cardiovasculares, dérmicas e osteomioarticulares, promover orientações quanto ao pós-operatório e estimular o retorno às atividades de vida diária, desta forma melhorando a qualidade de vida do paciente. As condutas realizadas durante a internação variaram conforme a necessidade do paciente, com destaque para: mobilizações passivas, exercícios ativo assistidos e ativos, exercícios resistidos, exercícios metabólicos, técnicas respiratórias de reexpansão e desobstrução, transferências e tomadas de peso, treino de equilíbrio, prescrição de muletas. Keller & Faros (1980) e Parket et al (1997), relatam que a fisioterapia deve iniciar no primeiro dia pós-operatório. Os pacientes que recebem mais de uma sessão por dia têm maior probabilidade de reassumir a independência funcional e de voltar para casa. Os exercícios devem progredir, quanto à intensidade a cada dia, até que o paciente possa movimentar e controlar o membro de modo independente. A dor durante o exercício resistido pode indicar que ele é muito intenso e deve ser monitorado pelo fisioterapeuta. A restauração da força do abdutor do quadril e do extensor do joelho é fundamental para a função deambulatória depois de fratura de quadril e deve receber atenção especial. Discussão No idoso senil, ocorre também o surgimento da osteoporose, doenças neurológicas, cardiovasculares, deformidades osteomioarticulares, fraqueza muscular e déficit na visão. Ainda há o aparecimento de insuficiência renal e a osteomalácia devido a antiácidos contendo alumínio e magnésio (HOBBY, 1995) e o alcoolismo crônico e a cirrose hepática como doenças prévias que deterioram o metabolismo ósseo (HOFFMANN, 1995). Os pacientes com a fratura de colo de fêmur podem ter alterações como a depressão e delírios no pós-operatório, alterações no metabolismo, nas funções neuromusculares, cardiorespiratórias e até mesmo no que diz respeito ao aspecto social, sendo fatores para o desenvolvimento de complicações, com uma permanência prolongada no leito (CUNHA, 2004; SANTOS,2003; BOAS et al, 1998). Essa permanência por longos períodos, aumenta a sua debilidade e diminui assim a sua funcionalidade. E com isso ocorre o surgimento de contraturas musculares, déficit no condicionamento físico global, diminuição do VO2máx, redução de força muscular, riscos de trombose venosa, pneumonias, alterações urinárias e diminuição da amplitude de movimento (MUNIZ et al, 2007; MELO & LOPEZ, 2004; GREVE & AMATUZZI, 1999). Uma equipe de saúde interdisciplinar, incluindo a fisioterapia, para indivíduos com idade mais avançada em decorrência de tais complicações, é de grande importância (SANTOS, 2003). Essa equipe dará uma orientação terapêutica baseada em uma abordagem ampla, que inclua não só o tipo de fratura, mas também o paciente como um todo. Assim o diagnóstico e o tratamento precoce são determinantes do prognóstico contribuindo para um menor período de internação desse paciente e um rápido retorno à sociedade e suas atividades diárias (WEYDT et al, 2004; PRENTICE & VOIGHT, 2003, TAYLOR, 2000, SCHAWARTSMANNS, 2000; OSÓRIO, 1993). Há uma concordância entre os autores, no que diz respeito ao início do tratamento fisioterapêutico. Os exercícios devem começar no primeiro dia pós-operatório e são realizados dentro do limiar de dor do paciente. A intervenção fisioterapêutica pós-operatória também dependerá da estabilidade da cirurgia, da qualidade do osso, da capacidade física, da cooperação e motivação do paciente (CUNHA, et al, 2006; GILL et al, 1998; HEBERT et al, 1998; KELLER & FAROS, 1980; PARKET et al. 1997). No tratamento são feitos exercícios passivos intrarticulares no primeiro pós-operatório, mantendo-os durante todo o tratamento, levando em consideração o quadro álgico do paciente. Inclui a mobilização do quadril operado e das articulações do membro inferior acometido, fortalecimento muscular de quadríceps com exercícios isométricos e isotônicos, treino de transferências e de deambulação, sempre levando em consideração o potencial e a cooperação do paciente (SILVEIRA et al, 2003; LIMA et al, 2003). Durante essa fase inicial, deve-se ter o cuidado com adução do quadril, evitar flexão do quadril maior que 90 graus, rotação interna e externa. Já em relação á descarga de peso precoce no membro afetado, os autores colocam a decisão frente ao médico ortopedista, uma vez que a decisão depende da forma como foi realizada a cirurgia (SILVEIRA et al, 2003; LIMA et al, 2003). Levando em consideração uma cirurgia cimentada, a descarga axial será com sustentação parcial do peso, já a forma não-cimentada a sustentação do peso nessa fase, será contra-indicada. Porém a descarga precoce em um programa de reabilitação pós-operatória imediata diminui os riscos de osteoporose e os dias de internação desses pacientes (ROCKWOOD JR, 1994). Estudos observaram que há uma ausência de aumento de complicações após descarga de peso no pós-operatório (VAN DORTMONT et al, 2004; TROMBY, 1983; HARDINGE, 1982). Os exercícios para recuperação desses pacientes com a fratura, nesta fase inicial de pós-operatório, têm como objetivo, o ganho e/ou manutenção da força muscular, da massa óssea, evitando a perda substancial devido á imobilização e a não sustentação do peso corporal nesta fase mantendo o máximo de funcionalidade destes indivíduos (TARTARUGA et al, 2005; AVEIRO,2005; PAPALÉO NETTO, et al, 2005; PEREIRA, 2004; CEDER, 2004; CANDELORO, 2003; THOMPSON, 2002; TIMO-LARIA et al, 1999). A intervenção fisioterapêutica ainda tem como objetivo a mobilização precoce, a recuperação e manutenção da amplitude de movimento, o Na fase hospitalar, os autores convergem, descrevendo exercícios ativos de tornozelo através de exercícios de bombeamento, exercícios isométricos de baixa intensidade para musculatura de quadril e joelho, adutores, abdutores, quadríceps e posteriores de coxa, ganho e/ou manutenção de amplitude de movimento do quadril e joelho, sempre levando em consideração a estabilidade da cirurgia e limiar de dor do paciente. Kisner & Colby (2005), ainda inclui exercícios de respiração profunda e de limpeza de vias aéreas e enfatiza o treinamento em cadeia fechada com descarga de peso parcial ou completa se for permitida e movimentos de inclinação pélvica para prevenção de rigidez lombar. A fisioterapia durante o período hospitalar ainda pode encontrar dificuldades em estar realizando seu trabalho, devido a pouca ou não indicação médica, quanto a não especificação por parte dos profissionais fisioterapeutas e do que podem estar contribuindo para esses casos (AMADO & RIBEIRO, 2005). Cabe ao fisioterapeuta mostrar seus conhecimentos teórico-práticos e sua importância para que a equipe o reconheça. Os procedimento e prioridades a serem realizadas no tratamento fisioterapêutico pós-operatório são de comum acordo entre os autores. As complicações respiratórias, cardiovasculares, dérmicas e osteomioarticulares, devem ser prevenidas, além de dar orientações quanto ao pós-operatório e estimular às atividades de vida diária precocemente, visando à melhora da qualidade de vida desse paciente (MUNIZ et al, 2007). A fisioterapia atua desde a prevenção de quedas, orientações ao cuidador e quanto aos riscos ambientais, priorizando as mobilizações passivas, exercícios ativo-assistidos e ativos, exercícios resistidos, exercícios metabólicos, técnicas de reexpansão e desobstrução pulmonar, transferências de peso, treino de equilíbrio, prescrição de andadores ou muletas, sempre respeitando o limiar do paciente e informando sobre o tipo cirúrgico submetido. A equipe interdisciplinar faz-se necessário ao idoso com esse tipo de trauma, contribuindo assim, para reduzir o tempo de recuperação nesta fase (MUNIZ et al, 2007). É interessante ressaltar que os autores pesquisados concordam que o limite de dor apresentado pelo paciente é a única restrição inicial para a mobilização articular passiva do quadril operado. Já no que se refere à liberação da carga axial precocemente, os autores apontam que fica a critério do cirurgião, uma vez que a decisão depende diretamente do ato cirúrgico. Estudos observaram que há uma ausência de aumento de complicações após descarga de peso no pós-operatório imediato. A meta primária da assistência pós-operatória é fazer com que o paciente levante e se mova o mais rápido possível. A fixação interna do local da fratura permite movimentação e sustentação de peso precoce no membro envolvido, o que minimiza as complicações do repouso no leito, edema, atrofia muscular, contraturas de tecidos moles e osteoporose. Na fase intra-hospitalar a fisioterapia tem como meta principal a manutenção ou o próprio ganho de amplitude de movimento, o alinhamento articular, o trabalho de equilíbrio, ganho de força muscular, prevenção de úlceras por pressão, mobilização precoce, sedestação, deambulação e prevenção de possíveis complicações respiratórias, cardiovasculares e osteomioarticulares devido ao imobilismo no leito. Cabe ao fisioterapeuta orientar o paciente quanto aos cuidados no pós-operatório, além de estimular às atividades de vida diária precocemente, visando à melhora da sua qualidade de vida. A fisioterapia pode atuar tanto na prevenção de quedas, com a elaboração de programas preventivos, quanto no pré-operatório e pós-operatório imediato de fraturas de colo femoral, visando uma recuperação rápida do idoso e diminuindo as despesas hospitalares. 2.AVEIRO, M. C. Influência de um programa de atividade física sobre o torque muscular, o equilíbrio, a velocidade da marcha e a qualidade de vida de mulheres portadoras de osteoporose. Tese de Mestrado, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, 2005. 3.AVEIRO, Mariana C.; NAVEGA, Marcelo T.; GRANITO, Renata N.; RENNÓ, Ana Cláudia M.; OISHI, Jorge. Efeitos de um programa de atividade física no equilíbrio e na força muscular do quadríceps em mulheres osteoporóticas visando uma melhoria na qualidade de vida. Revista Brasileira Ci. 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Obs: - Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de seus autores. - Publicado em 10/05/2011. Artigos Relacionados: Abordagem Fisioterapêutica nas Complicações de Mulheres Mastectomizadas Decorrentes do Câncer de Mama (3374 Acessos) Atuação da Fisioterapia no Paciente Pós-operatório Imediato de Revascularização do Miocárdio (3420 Acessos) Atuação Fisioterapêutica na Doença de Huntington (2379 Acessos) Abordagem Fisioterapêutica no tratamento do paciente com lesão medular em cervical baixa (2361 Acessos) Abordagem Fisioterapêutica no Diabetes Mellitus (38894 Acessos) |
