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Intervenção Fisioterapêutica no Pós-Operatório de Artroplastia Total de Joelho Imprimir E-mail

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Physiotherapy intervention in post-operative total knee arthroplasty

 

Trabalho realizado por:

Lara de Souza Dias.

Contato: laradias_1@hotmail.com

Aluna do Curso de Graduação em Fisioterapia do Campus Goiânia Flamboyant. Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresentado ao curso de graduação em Fisioterapia da Universidade Paulista – UNIP, como requisito para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia. Universidade Paulista - UNIP. Instituto de Ciências da Saúde - Goiania - 2014.

Orientadores:

Xisto Sena Passos.

Professor Doutor em Medicina Tropical, professor titular do Curso de Graduação em Fisioterapia do Campus Goiânia.

Contato: xisto.sena@gmail.com

Prof. Ms. Marcelo Watanabe de Matos.

Professor Mestre em Genética, professor adjunto do Curso de Graduação em Fisioterapia do Campus Goiânia.

 

Resumo

A osteoartrose (OA) é uma doença crônico-degenerativa muito comum em nosso meio, onde a articulação do joelho, alvo freqüente desta patologia, sofre um desgaste de seus componentes anatômicos a tíbia, o fêmur, a patela e os meniscos, provocando assim um quadro de dor, deformidade, rigidez articular e perda funcional. A artroplastia total de joelho (ATJ) apresenta-se como um tratamento eficaz para os casos mais avançados de OA, onde o tratamento conservador não surtiu efeito. A técnica consiste na substituição dos componentes danificados do joelho por próteses inorgânicas, constituídas de bases metálicas e polietileno. Esta cirurgia esta sendo cada vez mais utilizada em procedimentos ortopédicos e a fisioterapia é de fundamental importância para o sucesso do tratamento, deste modo, o objetivo desta pesquisa é relatar a atuação da fisioterapia na reabilitação física destes pacientes, para que esta ocorra de modo mais eficaz possível. Na metodologia deste estudo, foram utilizados livros e busca de dados nas bases eletronicas MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), PubMed, LILACS (Literatura Latinoamericana em Ciências da Saúde), COCHRANE, SCIELO (Scientific Electronic Library Online), BIREME. Assim sendo, foi possível concluir que a fisioterapia tem por função auxiliar estes pacientes no alivio dos sintomas pós-operatórios, no restabelecimento da função articular, no aumento da independência para realização de suas atividades de vida diária, promovendo assim melhora da qualidade de vida.

Descritores: Artroplastia do joelho. Fisioterapia. Reabilitação.


Abstract

Osteoarthritis (OA) is a common chronic degenerative disease in our country, where the knee joint, frequent target of this disease, suffers an erosion on anatomical components such as the tibia, femur, patella and meniscus, thus causing pain, deformity, joint stiffness and loss of function. Total knee arthroplasty (TKA) is presented as an effective treatment for advanced cases of OA, where conservative treatment had no effect. The technique consists in the replacement of damaged components of knee by inorganic prostheses, consisting of metal and polyethylene bases. This surgery is being used increasingly in orthopedic procedures and physical therapy is crucial for a successful treatment, thus the goal of this research is to describe the role of physiotherapy in the physical rehabilitation of these patients, for it occurs in a more effective as possible. The methodology of this study, books and searching data in the electronic databases MEDLINE (International Literature on Health Sciences), PubMed (Latin American Literature on Health Sciences) LILACS, COCHRANE, SciELO (Scientific Electronic Library Online), BIREME were used. Therefore, it was concluded that physical therapy has the task of assisting these patients in the relief of postoperative symptoms, restoration of joint function, the increased independence to perform their activities of daily living, thus promoting improved quality of life.

Descriptors: Arthroplasty,Replacement,Knee.Physical Therapy Specialty.Rehabilitation.

 

Introdução

O complexo articular do joelho é formado basicamente por três peças ósseas, sendo elas o fêmur, a tíbia e a patela. Estas estruturas formam duas articulações diferentes, denominadas articulação patelofemoral e tibiofemoral. Este complexo articular possui um formato semelhante a uma dobradiça, o que implicaria apenas na realização de movimentos de flexão e extensão, contudo, sabe-se que o joelho realiza também os movimentos de rotação lateral e rotação medial da Tíbia, quando o mesmo se mantém posicionado em flexão.

A articulação do joelho costuma ser alvo freqüente da Osteoartrose (OA), a qual é caracterizada como uma doença reumática degenerativa e afeta varias articulações, causando um desgaste progressivo das estruturas articulares resultando em dor, rigidez articular, deformidades e perda da função. Ela possui alta incidência, sendo responsável pela incapacidade laborativa de cerca de 15% da população mundial adulta e sua etiologia não é completamente conhecida. Contudo, costuma estar associada a esforços repetitivos, microtraumas e cargas excessivas, além de diversos outros fatores.

A artroplastia total do joelho (ATJ) está indicada para os estágios mais avançados da OA, quando se evidenciam maiores degenerações cartilaginosas e ósseas, além de já existir um comprometimento das três superfícies articulares do joelho, alterações da função articular e dor. Em 1974 foi realizada a primeira artroplastia total de joelho. A técnica consiste na substituição dos componentes anatômicos da articulação do joelho por uma prótese inorgânica, constituída geralmente por bases metálicas e polietileno. Atualmente, existem à disposição diversas próteses de joelho com formatos mais anatômicos e fabricadas com materiais de alta tecnologia, o que permite uma melhor adaptação ao paciente e uma maior vida útil do material. A artroplastia esta sendo cada vez mais indicada em procedimentos ortopédicos e a fisioterapia têm papel importante, tanto no pré-operatório quanto no pós-operatório, podendo ser fundamental para o sucesso de tal procedimento.

Deste modo, o objetivo desta pesquisa é buscar na literatura científica o papel da fisioterapia no processo de reabilitação das cirurgias de artroplastia total de joelho.

Revisão de Literatura

A osteoartrose ou doença articular degenerativa é a doença reumática mais prevalente em nosso meio e afeta principalmente as articulações das mãos, pés, joelhos e quadril. Dentre os fatores de risco estão idade avançada, obesidade, traumas repetitivos ou violentos, gênero e obesidade os principais sintomas incluem dores, ruídos, rigidez articular, deformidades e perda progressiva da função, onde a artroplastia total de joelho se mostra como a solução eficaz para os pacientes em que o tratamento conservador não surtiu efeito.

A artroplastia total de joelho (ATJ) é considerada uma técnica cirúrgica de grande porte e alta complexidade que tem sua eficácia comprovada, a técnica consiste na substituição da cartilagem afetada por próteses de metal ou polietileno, sendo o tratamento definitivo para os casos mais avançados de OA. Os pacientes indicados para a cirurgia são aqueles que preenchem a tríade sintomática, a qual inclui a dor, a rigidez articular e deformidade. Com a evolução tecnológica dos materiais e das técnicas utilizadas, há uma melhor adaptação, estabilidade, mobilidade e maior duração da prótese. Os formatos modernos dos implantes provocam uma mínima agressão nas partes moles, diminuindo assim os efeitos negativos provenientes do processo cirúrgico.

O resultado da cirurgia pode ser considerado excelente quando o paciente consegue realizar uma extensão de 90° sem dor, já no pós-operatório imediato. O resultado é bom quando atinge 90° com pouca dor e fraco quando a dor é intensa ou moderada (16). Por este motivo, a fisioterapia no pós-operatório é fundamental para o sucesso da artroplastia total de joelho e a reabilitação precoce é necessária para a restauração da funcionalidade articular (17). Para facilitar o estudo, o programa de reabilitação será dividido em três fases, sendo elas a denominadas fase 1 ou hospitalar, fase 2 ou ambulatorial inicial com 3-6 semanas e fase 3 ou Tardia com 7-12 semanas, podendo estas ser classificadas também como curto, médio e longo prazo respectivamente.

1° estágio (Curto prazo) - Os principais objetivos são: evitar complicações como trombose venosa profunda, infecções e embolia pulmonar, diminuir os efeitos da imobilização, aliviar a dor, fortalecer a musculatura, mobilizar articulações, principalmente o joelho operado, exercícios para preservação da amplitude de movimento e força muscular e também a diminuição das complicações pós-operatórias. A reabilitação se inicia no primeiro dia após a cirurgia, com o posicionamento vertical do paciente, exercícios no aparelho com movimento passivo contínuo (CPM), exercícios de flexão ativa do joelho ate 90°, respeitando o limite de dor, realizar deambulação com uso de dispositivos auxiliares e apoio de carga para o membro afetado.

A mobilização passiva contínua previne o desenvolvimento de aderências e contraturas e com isso reduz a rigidez, estimula a regeneração de tendões, ligamentos, e favorece a regeneração de incisões sobre a articulação em movimento, aumento da lubrificação de liquido sinovial, previne os efeitos adversos do imobilismo e permite o retorno mais rápido da ADM normal.

O uso da crioterapia pelo protocolo “ICE”, o qual compreende a aplicação de gelo associada à compressão e elevação, atua na redução das condições adversas do processo inflamatório, além de promover uma analgesia importante (20), o TENS também pode ser usado, pois promove analgesia e deve ser devidamente monitorado durante sua aplicação.

Exercícios de contração isométrica de quadríceps, flexão e extensão ativa do joelho são indicados, pois grande parte das ações de suporte de peso é resultante de contrações isométricas. As articulações do quadril e tornozelo devem ser monitoradas e trabalhadas, pois podem comprometer a funcionalidade e prognostico do joelho.

2° estágio (Médio prazo) - Neste período, os objetivos principais são analgesia, controle do edema, promoção de independência para mobilidade, para as transferências posturais, para realização de atividades de vida diária (AVD) como treino de marcha, subidas de escadas, para manter a amplitude de movimento já conquistada e continuar aumentando-a.

A mobilização passiva contínua promove um aumento do processo nutricional da articulação pelo liquido sinovial, que tem sua produção aumentada pelo movimento articular e isso é o que promove a melhora da mobilidade articular.

A estimulação nervosa trancutânea (ENT) é um recurso não farmacológico utilizado para o alivio da dor tanto em processos agudos quanto crônicos através da teoria das comportas medulares, a técnica se da pela aplicação de elétrodos na pele que emitem uma corrente elétrica com o intuito de estimular fibras nervosas com o mínimo de efeitos adversos para o paciente. O uso de gelo também continua sendo valido, pois promove analgesia e reduz o processo inflamatório.

O uso de functional electrical stimulations (FES) é útil no pós-operatório, para atenuar a fraqueza e a atrofia muscular que ocorrem após a cirurgia (25). A corrente russa alternada de media freqüência (2500 Hz), modulada em bursts de 50Hz, com ciclo de trabalho de 50% também pode ser usada para ganho de força muscular e para busca da analgesia.

O condicionamento aeróbico do paciente já pode ser iniciado com o uso de bicicleta ergométrica, pois ela irá promover uma ênfase na flexão e extensão, além de se obter os benefícios do alongamento prolongado e repetido, porém o exercício deve ser realizado de modo a evitar traumatismo articular na ADM final.

3° estágio (longo prazo) - Os objetivos dessa fase são o retorno as atividades funcionais, a marcha independente e prolongada, além do ganho de condicionamento físico global.

Nesta fase, já se espera que o paciente consiga realizar os movimentos sem dor e que ele tenha uma marcha normal e independente em todas as superfícies. Nesta fase são indicados exercícios de mobilização, alongamentos, exercícios com aumento de carga progressiva, fortalecimento de membro inferior e treino com atividades funcionais, que são específicos para cada paciente. Há uma serie de atividades que podem ser realizadas para o treinamento neuromuscular desses pacientes, como subir e descer escadas, subir escadas de lado, uso da prancha de equilíbrio, tudo feito para dar o máximo de estimulo proprioceptivo e aumentar o grau de dificuldade.

A mobilização articular, além de reduzir a artrofibrose, mantém a patela móvel, o que é imprescindível para a movimentação normal do joelho. Para auxiliar neste processo, pode-se usar também a crochetagem mio-aponeurotica, que trata processos álgicos e promove a remoção de aderências. A técnica é realizada com a ajuda de ganchos e sua finalidade é a fibrólise de aderências.

Nesta fase já são iniciadas caminhadas mais longas que tem sua duração de acordo com o grau de tolerância do paciente, iniciando com 10 minutos e podendo chegar ate os 60 minutos posteriormente. Podem ser inclusos também programas de hidroterapia que irão melhorar a capacidade aeróbica do paciente. Com o exercício físico, o paciente aumenta sua longevidade por reduzir os riscos de morte por outros fatores, já que um estilo de vida pouco ativo é um fator de risco independente para doença coronariana e acidente vascular que são as principais causas de morte em todo o mundo, além de melhorar a qualidade de vida pelo fato da atividade física promover uma melhor interação entre os sistemas cardiovascular, respiratório e musculoesquelético. E a prática regular de exercício físico também influencia na prevenção e no tratamento de doenças relacionadas ao humor.

A resposta dos pacientes ao processo de reabilitação não são as mesmas, portanto o fisioterapeuta deve estar atento nos fatores individuais que influenciam no tratamento e o planejamento das condutas deve sempre visar à recuperação completa.

Discussão

Roque et al., dizem que a Medicina Física e a Reabilitação, em estreita articulação com a Ortopedia, assumem um papel fundamental na reabilitação pós-operatória dos pacientes protetizados. Uma avaliação precoce clínico-funcional é fundamental para permitir uma intervenção de sucesso e a implementação de um programa de reabilitação personalizado, que culmine na restituição funcional mais completa possível e na maior independência do doente nas suas diárias. Znojek-Tymborowska et al., também concordam que a reabilitação precoce é necessária para o sucesso da cirurgia e para a restauração da funcionalidade articular.

Com relação ao uso da estimulação elétrica nervosa trancutânea (TENS) Robinson & Snyder-Mackler(33), Pena et al., Tonella et al., e Ferreira & Beleza concordam que ela pode ser usada na rotina pós-operatória como um recurso auxiliar da analgesia convencional, ela é uma corrente não-invasiva e não possui ação farmacológica e além de ser confortável para o paciente não provoca efeitos colaterais associados, assim ela permite uma atuação fisioterapêutica mais enérgica possibilitando a recuperação precoce.

Stross et al., e Boldrini et al., defendem o uso das correntes: Russa e a functional electrical estimulation (FES) no programa de reabilitação pós-operatório, pois elas são correntes elétricas capazes de promover a contração muscular sendo assim elas conseguem atenuar a fraqueza decorrente do processo cirúrgico.

Johnson & Eastwood comprovaram a eficácia da mobilização precoce em um estudo no qual um grupo começou a mobilização nos primeiros sete dias do pós-operatório e outro grupo que começou após sete dias do pós-operatório, o primeiro grupo conseguiu uma amplitude de movimento maior, alem de alta precoce em relação ao outro e uma melhor drenagem de sangue da articulação. McInnes et al, também comprovaram melhor amplitude de movimento no grupo submetido a mobilização passiva continua associada ao programa de reabilitação básica, como a fisioterapia atua buscando o retorno precoce da função e esta está diretamente ligada com a amplitude de movimento torna-se essencial a intervenção fisioterapêutica precoce para tal objetivo.

Dutton e Brody & Hall concordam que o condicionamento físico do paciente protetizado deve ser iniciado na segunda fase do pós-operatório e que com o passar do tempo dependendo do grau de evolução do paciente a intensidade dos exercícios vai sendo aumentada a fim de se exigir mais do sistema cardiovascular e musculoesquelético e o fisioterapeuta deve estimular a adesão do paciente a pratica regular de atividade física mesmo após o programa de reabilitação.

Sposito et a., Marques & Kondo, Beaupré et al., e Moreira relataram sobre a crescente indicação da cirurgia de artroplastia total de joelho nos serviços de ortopedia e o quanto esta técnica contribui para melhora da qualidade de vida dos pacientes com osteoartrose e afirmam que para que a técnica apresente o resultado esperado a fisioterapia é indispensável tanto no período pré-operatório quanto no pós-operatório, pois é a reabilitação funcional precoce do joelho que permite ao paciente uma melhor adaptação a prótese e que a fisioterapia também tem como função ensinar o paciente a utilizar adequadamente a melhora da função que a prótese promove.

Conclusão

As artroplastias vieram para melhorar a funcionalidade e a qualidade de vida dos pacientes com osteoartrose. Neste contexto, a fisioterapia se mostra imprescindível para o sucesso de tal procedimento, visto que ela acelera o processo de recuperação, minimiza as complicações que podem ser provocados pela cirurgia, atua no alivio da dor, na diminuição do tempo de internação, permite o retorno precoce as funções desses pacientes. Conseqüentemente, melhora a qualidade de vida, além de ensinar aos pacientes a usar adequadamente a melhora da função que a artroplastia promove.

Referências

1. Gardner E, Gray DJ, O’Rahilly R. Anatomia. 4th ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1988.

2. Marques AP, Kondo A. A fisioterapia na osteoartrose : uma revisão da literatura. Rev Bras Reumatol. 1998;38(2):83–90.

3. Arliani GG, Junior JAY, Angelini FB, Felim F, Hernandes AC, Astur D da C, et al. Artroplastia unicompartimental do joelho : perspectivas e tendências atuais no Brasil Unicompartmental knee arthroplasty : current perspectives and trends in Brazil. Rev Bras Ortop. 2012;47(6):724–9.

4. Beaupré LA, Davies DM, Jones CA, Cinats JG. Research report passive motion or slider board therapy compared with exercise only : A randomized controlled trial of patients following total knee arthroplasty. J Am Phys Ther Assoc. 2001;81:1029–37.

5. Barbosa D, Faria ETB De, Neto DA. Fisioterapia em artroplastias totais de joelho. IX Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e V Encontro Latino Americano de Pós-Graduação-Univerdidade do Vale do Paraíba. 2005. p. 1340–2.

6. Camanho GL. Tratamento da osteoartrose de joelho. Rev Bras Ortop. 2001;36(5):135–40.

7. Bastiani D, Ritzel CH, Bortoluzzi SM, Vaz MA. Trabalho e potencia dos músculos extensores e flexores do joelho de pacientes com osteoartrite e com artroplastia total de joelho. Rev Bras Reumatol. 2012;52(2):195–202.

8. Insall J, Ranawat C, Scott WN, Walker P. Total condylar knee replacent:preliminary report. Clin Orthop Relat Res. 1976;120:149–54.

9. Insall J, Trial A, Scott WN. The total condylar knee prosthesis: the first 5 years. Clin Orthop Relat Res. 1979;145:68–77.

10. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo R a, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum [Internet]. 2008 Jan [cited 2014 Aug 4];58(1):26–35. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3266664&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

11. Rezende MU De, Campos GC De, Pailo AF. Conceitos atuais em osteoartrite. Acta Ortopédica Bras. 2013;21(2):120–2.

12. Di E, Pires O. Influência da idade e da obesidade no diagnóstico sugestivo de artrose de joelho. ConsciEntiae Saúde. 2009;8(1):41–6.

13. Santos AC dos, Biagi AC. Perfil epidemiológico dos pacientes submetidos a artroplastia de joelho do serviço de fisioterapia em hospital público de Santo André-SP. Arq Bras Ciencias da Saúde. 2013;38(1):2–7.

14. Hebert S, Barros TEP de, Xavier R, Junior AGP. Ortepedia e Traumatologia. 4th ed. Porto Alegre: Artmed; 2009.

15. Felipe L, Matos C, Lopes A, Alves Q, Sobreiro AL, Giordano MN, et al. Navegação na artroplastia total do joelho: existe vantagem? Acta Ortopédica Bras. 2011;19(4):184–8.

16. Sposito M, Santos MH, Oba SR, Crocker A. Reabilitação na prótese total de joelho. A Folha médica. 1988;96:372–4.

17. Znojek-Tymborowska J, Keska R, Paradowski PT, Witonski D. Relevância da infiltração analgésica para o alívio da dor na artroplastia total de joelho. Acta Ortopédica Bras. 2013;21(5):262–5.

18. Moreira B da S. Artroplastia total de joelho e a reabilitação física. Corpus Sci. 2014;10(1):64–77.

19. Stefanutto A dos S, Lourenço RES, Oliveira R de SS, Oliveira W de, Rampazo MK, Dias LI de N. O uso da mobilização passiva contínua na reabilitação de pacientes com fraturas do complexo articular do joelho. Ensaios e Ciência Ciências Biol e da Saúde. 2011;15(1):19–32.

20. Prentice WE. Fisioterapia na prática esportiva uma abordagem baseada em compêtencias. 14th ed. Porto Alegre: Artmed; 2012.

21. Pena R, Barbosa LA, Ishikawa NM. Estimulação elétrica transcutânea do nervo ( TENS ) na dor oncológica - uma revisão da literatura. Rev Bras Cancerol. 2008;54(2):193–9.

22. Brody LT, Hall CM. Exercício terapêutico na busca da função. 3rd ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2012.

23. Vidmar MF, Muntini N, Audino LP, Almeida CR, Pimentel GL. Efeito da mobilização passiva contínua em pós-operatório de lesão condral traumática do joelho : revisão de literatura. Rev Ciencias Médicas e Biológicas. 2013;12(2):239–44.

24. Ferreira CHJ, Beleza ACS. Abordagem fisioteraêutica na dor pós-operatória:A eletroestimulação nervosa transcutânea(ENT). Rev do Colégio Bras Cirigiões. 2007;34(2):127–30.

25. Stross JK, Banwell BF, Wolf FM, Becker MC. Evaluation of an education program on the management of rheumatic disiases for physical therapists. J Rheumatol. 1986;13:374–8.

26. Boldrini FC, Lopes AD, Leibano RE. Efeitos da diatermia por ondas curtas no torque do músculo quadríceps femoral durante a estimulçcão elétrica neuromuscular e contração voluntária em indivíduos saudáveis. Rev Bras Med do Esporte. 2013;19:247–51.

27. Dutton M. Fisioterapia ortopedica: exame, avaliação e intervenção. 2nd ed. Porto Alegre: Artmed; 2010.

28. Baumgarth H. Crochetagem. Mastescience. 2005;2(2):27.

29. Macedo C de SG, Garavello JJ, Oku EC, Miyagusuku FH, Agnoll PD, Nocetti PM. Benefícios do exercício físico para a qualidade de vida. Rev Bras Atividade Física. 2003;8(2):19–27.

30. Umeda IIK. Manual de fisioterapia na reabilitação cardiovascular. 2nd ed. Barueri: Manole; 2014.

31. Sérgio P, Ernesto C, Ferreira S. Exercício físico e humor:Uma revisão acerca do tema. Educ Física em Rev. 2011;5(3):15–23.

32. Roque V, Monteiro J, Pereira F, Ramos P. Reabilitação das artroplastias totais do punho. Rev Port Ortop e Traumatol. 2012;20(3):303–10.

33. Robinson A, Snyder-Mackler L. Eletrofisiologia clínica. 2nd ed. Porto Alegre: Artmed; 2002.

34. Tonella RM, Araujo S, Silva ÁMO da. Estimulação elétrica nervosa transcutânea no alívio da dor pós-operatória relacionada com procedimentos fisioterapêuticos em pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas abdominais. Rev Bras Anestesiol. 2006;56(6):630–42.

35. Johnson DP, Eastwood DM. Bone beneficial effects of continuos passive motion after total condylar knee arthroplasty. J Bone Jt Surg. 1990;72(3):421–6.

36. McInnes J, Larson MG, Daltory LH, Et.al. A controlled evaluation of contunuos passive motion in patients undergoing total knee arthroplasty. JAMA. 1992;268(11):1423–8.

 

 

Obs:

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- Publicado em 24/11/2014.



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