Total Hip Arthroplasty - Indications and Rehabilitation  : Review of the literature

Trabalho realizado por:

Dayane Coelho Monteiro.

Contato: dayane_dcm@hotmail.com

Xisto Sena Passos.

Doutor em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Goiás. Professor Titular do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista

Eleika Dolores Paulino Silva.

Professora Especialista em Quiropraxia Indiana.

Resumo

Introdução-  A cirurgia de artroplastia de quadril é uma das técnicas mais utilizadas em casos em que o tratamento conservador falha, principalmente em desgastes articulares como na osteoartrose. O objetivo desta pesquisa é destacar as principais indicações para o procedimento cirúrgico, e seus métodos. Discussão- Existem controvérsias quanto o melhor método cirúrgico, porém, independente disso a melhora na qualidade de vida do paciente é indiscutível podendo este, até retornar as atividades cotidianas. Conclusão- Trata-se de um método seguro e eficaz para alivio da dor, e da limitação funcional do paciente, podendo ser realizada de forma cimentada ou não-cimentada.

Descritores: Artroplastia Total de Quadril, Osteoartrose, Indicações, Cimentada, Não-cimentada, Reabilitação.


Abstract

Introduction- The hip replacement surgery is a technique commonly used in cases where conservative treatment fails, especially in joint wear and tear as in osteoarthritis. The objective of this research is to highlight the main indications for surgery, and their methods. Discussion-There are controversies regarding the best surgical method, but regardless, the improvement in quality of life of patients is undisputed that can, until you return to everyday activities. Conclusion- It is a safe and effective method of pain relief, and functional limitation of patients, which may be in a cemented or non-cemented.

Descriptors: Total Hip Arthroplasty, Osteoarthritis, indications, Cemented, Non-cemented, Rehabilitation.

Introdução

A artroplastia do quadril tornou-se um procedimento cirúrgico amplamente indicado quando fracassam medidas conservadoras que basicamente consiste na substituição de uma articulação por componentes protéticos.

O grande aumento do número de artroplastias totais do quadril, nas ultimas décadas, faz também aumentar a importância para definição de melhores técnicas e implantes para as cirurgias de revisão.
Esta, é considerada uma das intervenções ortopédicas mais bem sucedida dos últimos 40 anos. Nas últimas décadas tem havido um esforço considerável para melhorar os projetos de componentes e modos de fixação de próteses totais do quadril.

Revisão da Literatura

Cirurgia artroscopica de quadril

A cirurgia de artroscopia de quadril é caracterizada por um procedimento em que ocorre a substituição das estruturas articulares do quadril por próteses (figura 1), geralmente por estas se encontrarem danificadas causando dor intensa, dificuldade ou impossibilidade em realizar as atividades de vida diária. A substituição de uma articulação “natural” é realizada por materiais que atuarão para reestabelecer a função anatômica da articulação coxofemoral.

A técnica cirúrgica de artroplastia total de quadril foi disseminada na década de 1960, através de Charnley, um médico treinado como cirurgião geral que tempos depois foi contratado como ortopedista e juntamente com sua equipe traçou os melhores materiais e técnicas para a artroplastia total de quadril.  A partir dessa década, ocorreu uma melhora através do aperfeiçoamento dos implantes, criação de novos materiais e instrumentos mais precisos, além da evolução na técnica de cimentação, tornando a artroplastia uma das cirurgias mais eficientes dentro da ortopedia, com altos índices de satisfação.

Principais indicações da Artroplastia Total do Quadril

No início, ela estava indicada apenas a pacientes mais idosos e com nível funcional menor, porém, com a evolução da técnica cirúrgica e dos implantes, hoje ela proporciona menor desgaste, o que abrange um número maior de pacientes.

O procedimento de artroplastia do quadril é frequentemente para casos de degeneração da articulação como ocorre por doenças como a artrite reumatóide, necrose avascular da cabeça femoral, artrose, fraturas de quadril, tumores ósseos benignos e malignos. Outras patologias como a espondilite anquilosante, luxação congênita de quadril e doença de Legg-Perthes também podem ocasionar a necessidade de substituição parcial ou total da articulação do quadril.

A artrite reumatóide é uma indicação para artroplastia total de quadril, pois existem anormalidades ósseas, hipoplásia da cavidade acetabular e da cabeça femoral alem de poderem existir protusão acetabular e subluxação. A metáfise é desproporcionalmente mais larga em relação ao canal femoral. Contratura de partes moles também faz parte desse espectro de alterações, principalmente dos tendões flexores, adutores e rotadores externos do quadril.

Pacientes com osteoartrose de quadril, tem como sintoma principal a dor decorrida do processo de degeneração articular, gerando dificuldade na realização de atividades de vida diárias com conseqüente diminuição da qualidade de vida. Para solucionar esse quadro, a artroplastia total de quadril tenta reestabelecer a função melhorando a qualidade de vida individual.

A classe de idosos é a principal beneficiada com o procedimento, pois é normal sofrem fraturas do colo femoral, e a artroplastia apresenta melhores resultados que a fixação interna, dando ao idoso uma capacidade funcional igual a que ele tinha antes da hospitalização.

Métodos cirúrgicos

Os materiais utilizados na Artroplastia de quadril são variados, porém na sua maioria, utiliza-se como material básico uma liga metálica de titânio ou cromo-cobalto, alem de polietileno e cerâmica.

Os modelos protéticos utilizados em artroplastias de quadril, apresentam diversos modelos e design, que se adequam a necessidade e ao tipo usado. O objetivo consiste em analgesia, restaurar a estabilidade e a função articular, reestabelecer os movimentos proporcionando sua biomecânica o mais próxima do fisiológico, promovendo uma melhora na qualidade de vida.

A fixação da prótese pode ser realizada por cimento (cimentada) ou outros mecanismos de fixação (não cimentada). O modelo de prótese varia de acordo com o paciente, podendo ser indicada respeitando os seguintes fatores: idade, motivo ou patologia que promoveu a destruição articular, qualidade do osso e a experiência da equipe cirúrgica.

Durante a década de 1960, a cirurgia era feita com metal sobre polietileno fixada por cimento cirúrgico (polimetilmetacrilato – PMMA) não obtendo variação. Devido a grande difusão da Artroplastia Total do Quadril cimentada, houve um aumento de complicações, sendo as principais: o afrouxamento asséptico e as osteólises.

Em 1980 o pensamento mudou e as artroplastias não cimentadas ganharam maior espaço, e sua indicação inicial era para pacientes jovens e ativos. Existem alguns fatores desfavoráveis em relação a artroplastia não cimentada, como a baixa resistência que existe no osso remodelado, a osteopenia com aumento da atividade oesteoclástica.

As próteses modulares não-cimentadas foram introduzidas por Konstantin Sivash, ortopedista russo, em 1956. Este implante sofreu várias modificações até chegar ao seu modelo mais famoso: a S-ROM (Sivash-Range of Motion). A modularidade do implante permite ao cirurgião adaptar diferentes diâmetros metafisários, escolher diferentes comprimentos de haste e modificar ângulos de anteversão.

Apesar da evolução cirúrgica da artroplastia total de quadril, a escolha da melhor forma de acesso cirúrgico ainda não é um consenso na literatura, podendo ser definido simplesmente pela preferência pessoal do cirurgião. Os acessos mais utilizados para esse tipo de procedimento são: acesso antero-lateral, acesso antero-lateral direto, acesso transtrocantérico e acesso póstero-lateral.

O aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e anestésicas, juntamente com os cuidados no pós-operatório culminaram para redução do tempo hospitalar antes e depois da artroplastia total de quadril.


A Reabilitação

Apesar do procedimento cirúrgico, grande parte dos pacientes continuam apresentando limitação de movimento, dor, hipotrofia significativa, fraqueza do membro afetado e alterações na marcha. Isso leva a uma diminuição no nível de mobilidade, independência e na realização de atividades físicas. O processo de reabilitação portanto, segue os mesmos objetivos da cirurgia, utilizando recursos apropriados, procura devolver uma marcha normal ao paciente, sem claudicação, com reestabelecimento da força muscular, da propriocepção e restaurando a mobilidade articular normal.

Caracteriza-se como um tratamento com uma excelente relação custo-efetividade, onde uma grande variação em aspectos clínicos existe desde o pré-operatório até a alta hospitalar, diferenciando-se por aspectos sociodemograficos como sexo, raça, condição socioeconômica, região e de aspectos próprios do procedimento como a duração da profilaxia, e tromboembolismo, por exemplo. Além disso, fatores como a artrite, obesidade e o próprio envelhecimento em si contribuem para o aumento do número de artroplastias de quadril.

Tanto no período pré como no pós-operatório o treinamento e educação preventivas são fundamentais, para prevenir luxações e outras complicações. Acredita-se que o maior número de luxações ocorrentes no passado, decorria de erro de posicionamento acetabular, que tendia para retroversão, e não reinserção de tendões dos músculos rotadores externos.

Inicialmente, pacientes submetidos à ATQ tornam-se totalmente dependentes no pós-operatório imediato, devido à limitação para mobilizar-se e a restrição ao leito. Não podem apoiar-se no chão, e exercícios de adução com o membro operado são contra-indicados pelo risco de luxação da prótese.

A dor pós-operatória é um dos principais sintomas que influencia na capacidade do paciente de participar do programa de reabilitação. A equipe médica trabalha com aplicação de analgésicos para melhorar a satisfação do paciente, permitindo que ele participe da reabilitação imediata diminuindo o período de estadia hospitalar.

Tradicionalmente, a fisioterapia tem sido um componente de rotina de reabilitação dos pacientes após a substituição da articulação do quadril. Devido à introdução de iniciativas tais como vias de cuidados integrados, tanto duração do período pós-operatório em pacientes que realizaram a fisioterapia, quanto o tempo de internação após a cirurgia de substituição articular tem caído rapidamente.Trinta anos antes este tempo era de em média 21 dias, na década de 90 esse número caiu para 10-12 dias, e hoje varia em torno de 5 dias, em casos simples.

Partindo do ponto em que o paciente não pode realizar descarga de peso no pós-operatório imediato, a fisioterapia conta com a hidroterapia, que utiliza os efeitos físicos, fisiológicos e cinesiológicos advindos da imersão do corpo em piscina aquecida cujo principal é a força de flutuação atuando de forma a reduzir o peso corporal e consequentemente o impacto articular e o risco de lesões.

Os aspectos avaliados quanto ao impacto dos exercícios em pacientes submetidos a ATQ foram: dor; força muscular, aspecto funcional, ADM e parâmetros da marcha.

Os benefícios alcançados com a atividade física como por exemplo, o aumento e/ou manutenção da resistência e força muscular, aumento do comprimento das passadas, na velocidade e na cadência da caminhada. Estes fatores são essenciais para pacientes que possuem artroplastia total de quadril principalmente na prevenção de quedas, que por conseqüência gera complicações nas próteses e podem ocasionar períodos de dependência funcional.

Existem indicações de atividades aeróbicas de intensidade moderada para pacientes com artroplastias de quadril, e sugerem ainda que a duração é no mínimo por 30 minutos de três a cinco vezes durante a semana.

Antes de iniciar qualquer atividade física, deve-se aguardar a aprovação do médico. E para retornar as atividades físicas de esporte e lazer, é necessário levar em conta fatores como a minimização do impacto articular e a proteção da composição da prótese. São contra-indicadas atividades físicas de alto impacto principalmente as que realizam movimentos de rotação, e as lutas.

Segundo alguns estudos realizados em pacientes após a cirurgia de artroplastia de quadril, a maioria descreveu alívio do quadro álgico, o que possibilitou ao paciente retorno a rotina cotidiana, inclusive, a realização de atividades físicas, esportivas e de lazer, sendo que estas são estimuladas pois, auxiliam na manutenção da qualidade óssea.


Discussão

A artroplastia total de quadril é um procedimento cirúrgico eficaz e bem sucedido, principalmente em casos de osteoartrose severa e para alguns casos de fraturas do colo do fêmur. Assim, os idosos são os mais beneficiados pela cirurgia, pelas próprias características do envelhecimento que promovem desgaste articular e os tornam mais susceptíveis a fraturas.

Em relação a qualidade de vida destes pacientes no pós operatório, houve um consenso entre alguns autores que afirmam, que esta, depende de outros fatores além do procedimento cirúrgico, como idade, gênero, índice de massa corpórea, apoio social entre outros. O instrumento mais utilizado para realizar essa avaliação da qualidade de vida foi o Short Form 36 (SF-36) observando que na maioria dos quadros avaliados os pacientes mantiveram ou aumentaram seus escores em quase todos os domínios do questionário.

Quando se trata das atroplastias totais de quadril cimentadas, existem controvérsias pois Brunnekreff23 et al., (2011), afirma que as artroplastias cimentadas eram as mais utilizadas anteriormente, pois acreditava-se que o cimento se adequaria melhor a morfologia articular. Hoje sabe-se através de pesquisas que esse tipo de procedimento pode causar um afrouxamento, sendo necessário tanto uma revisão acetabular quanto femoral. Já Sheidt et al., (2010) fala que ela era pouco utilizada pois havia falta de informação sobre o procedimento, acreditava-se que o motivo de complicações pós-operatórias como o afrouxamento asséptico, era o cimento.

A artroplastia total de quadril não cimentada foi amplamente difundida na década de 1980, como tentativa de melhorar a durabilidade e evitar a soltura e a destruição óssea vistas em alguns casos de artroplastia cimentada. Muitos autores têm advogado os méritos da artroplastia não cimentada, relatando resultados encorajadores a curto prazo, com diferentes modelos de implantes.

Quanto ao processo de reabilitação Melo4 (2009) e Ricci et al., (2006) constataram que após este, houve melhoras significativas na marcha, como o controle da velocidade e cadência, aumento no comprimento dos passos.

Há controvérsias quanto ao início das atividades físicas, algumas pesquisas relatam que devem ser realizadas o mais precocemente, outros são mais cautelosos. Geralmente deve-se aguardar de um a dois meses do pós-operatório para iniciar as atividades físicas, lembrando que deve ser de forma progressiva começando pelas atividades de baixo impacto.


Conclusão

Independente da técnica utilizada (cimentada ou não-cimentada), trata-se de um método que diminui o quadro algico e a limitação do paciente, podendo aumentar o seu nível de qualidade de vida, diminuindo suas limitações. Suas principais utilizações são em casos de desgastes articulares não sendo excluído outros tipos de patologias e fraturas. Em relação ao processo de reabilitação, o objetivo principal é a restauração da função articular, e para isto, existe uma ampla gama de recursos, o que permite uma melhora do quadro em um período menor.


Referências

1.    Rampazo MK e D’Elbox MJ. A influência de variáveis sociodemográficas, clínicas e funcionais sobre a qualidade de vida de idosos com atroplastia total de quadril. Rev Bras de Fisioter. 2010; 14(3):244-51.

2.    Canella RP, Alencar PGC, Ganev GG e Vincenzi LF. Revisão de Atroplastia Total do Quadril com Prótese Modular Não-Cimentada de Fixação Distal Tipo ZMR. Análise Clínica e Radiográfica de 30 Casos. Rev Bras Ortop. 2010; 45(3):279-85.

3.    Reininga IHF, Zijlstra W, Wagenmakers R, Boerboom AL, Huijbers PB, Groothoff JW, et al. Minimally invasive and computer-navigated total hip arthroplasty: a qualitative and systematic review of the literature. BMC Musculoskelet Disor. 2010; 11(92):1471-474.

4.    Melo ACR. Atividade física e esportiva após artroplastia de quadril. Rev Bras Méd Esporte 2009; 15(5) 389-91.

5.    Gómez PF e Morcuende JA. A Historical and Economic Perspective on Sir John Charnley, Chas F. Thackray Limited, and the Early Arthroplasty industry. Lowa Orthop Jour. 2005; (25):30-37.

6.    Sawaia RN, Galvão AFM, Oliveira FM, Secunho GR e Filho GV. Via de Acesso Anterolateral Minimamente Invasiva para Artroplastias Totais de Quadril. Rev Bras Ortop. 2010;  46(2):183-88.

7.    Rabello BT, Cabral FP, Freitas E, Penedo J, Cury MB, Rinaldi ER e Peixoto L. Artroplastia total do quadril não cimentada em pacientes com artrite reumatóide Rev bras ortop. 2008; 43(8):236-42.

8.    Nunes GS, Koerich MHAL e Menezes FS. Abordagem hidroterapêutica em pacientes submetidos à artroplastia total de quadril - um estudo multicaso. Arq Ciênc Saúde. UNIPAR, 2010. 14(2):145-51.

9.       Macedo CAS, Scheidt RB, Palma HM, Rosito R, Weissheimer WJ e Galia CR. Artroplastia total do quadril de spotorno. Acta Ortop Bras. 2008; 16(4): 217-22.

10.    Afonso MAR, Franco JS, Cabral FJP, D’Angelo MD e Alves FRV. Artroplastia total do quadril pelos acessos lateral direto e póstero-lateral: comparação da função da marcha pós operatória. Acta Ortop Bras. 2008: 16(2):74-81.

11.    Matos DR e Araújo TCCF – Qualidade de vida e Envelhecimento: Questões Específicas sobre Osteoartrose.  Psicol  Estu. 2009; 14(3): 511-18.

12.    Piano LPA, Golmia RP e Scheinberg M. Artroplastia total de quadril e joelho: aspectos clínicos na fase perioperatória. einst. 2008; 8(3):350-53.

13.    Vicente RN, Pires AF, Lee BT, Leonhardt MC, Ejnisman L e Croci AT - A influência da via de acesso na luxação das artroplastias totais do quadril. Rev Bras Ortop. 2009; 44(6):504-7.

14.    Almeida MA, Seganfredo DH e Unicovsky MR - Validação de indicadores da classificação dos resultados de enfermagem para pacientes com problemas ortopédicos Rev esc enferm. 2010; 44(4):1059-064.

15.    Sharma V, Morgan PM e Cheng EY – Factors Influencing Early Rehabilitation After THA: A Systematic Review.  Clin Orthop Relat Res. 2009; 467(6):1400-411.

16.    Lowe CJM, Barker KL, Dewey ME e Sackley CM. Effectiveness of physiotherapy exercise following hip arthroplasty for osteoarthristis: a systematic review of clinical trials. BMC Musculoeskelet Disord. 2009; 10(98):471-85.

17.    Ricci NA, Coimbra IB. Exercício físico como tratamento na osteoatrite de quadril: uma revisão de ensaios clínicos aleatórios controlados. Rev Bras Reumatol. 2006; 46(4):273-80.

18.    Lilikakis AK, Gillespie B e Villar RN - The Benefit of Modified Rehabilitation and Minimally Invasive Techniques in Total Hip Replacement Ann R Coll Surg Engl. 2008; 90(5):406-411

19.    Xu M, Garbuz DS, Kuramoto L,  Sobolev B - Classifying health-related quality of life outcomes of total hip arthroplasty BMC Musculoskelet Disor. 2005; 6(48):1471-474.

20.    Quintana JM, Escobar A, Aguirre U, Lafuente I e Arenaza JC,- Predictors of Health-related Quality-of-life Change after Total Hip Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2009; 467(11):2886-894.

21.    Lugade V, Klausmeier V, Jewett B, Collis D e Chou L, - Short-term Recovery of Balance Control after Total Hip Arthroplasty Clin Orthop Relat Res. 2008; 466(12):3051-058.

22.    Guimarães RP, Alves DPL, Silva GB,  Bittar ST, Ono NK, Honda E, et al - Tradução e adaptação transcultural do instrumento de avaliação do quadril "Harris Hip Score" - Acta ortop bras. 2010; 18(3):142-47.

23.    Boschin LC e  Alencar PGC - "Stress shielding": Avaliação radiográfica após seguimento a longo prazo 2007; Rev bras ortop. 42(9):290-96.

24.    Brunnekref JJ e Berend WS. Total hip arthroplasty: what information do we offer patients on websites of hospitals? BMC Health Serv Res. 2011 11(83): 494-02.

25.    Sheidt RB, Rosito R, Macedo CAS e Gália CR. Artroplastia Total de Quadril com Prótese Biomec: 20 Anos de segmento. Rev Bras Ortop. 2010; 45(2):155-59.


Anexo

Figura 1. Radiografia do quadril esquerdo, de um paciente com artroplastia total de quadril.

Obs:

- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de sua autora.

- Publicado em 22/11/2011.