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Avaliação funcional de pacientes diabéticos – detecção de complicações crônicas Imprimir E-mail

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Trabalho realizado por:

Helen Soares de Lima.

Fisioterapeuta, Especialista em Saúde Pública, Mestranda em Biociências – Universidade Federal do Oeste do Pará.

Contato: helen_aas@yahoo.com.br

Richelma de Fátima de Miranda Barbosa.

Palavras chave: Diabetes. Fisioterapia. Prevenção.

 

Introdução

O diabetes mellitus (DM) é um problema de saúde pública mundial e uma das principais síndromes crônicas que atualmente afetam a humanidade, independentemente de fatores socioeconômicos e localização geográfica (OLIVEIRA et al., 2009).

A patologia é considerada como uma das principais causa de amputação não-traumática de membros inferiores (KASPER et al, 2006; OLIVEIRA et al, 2009; WILD et al, 2004). Trata-se de um grupo de distúrbios metabólicos que tem como principal característica a hiperglicemia, é marcada pelo aparecimento de complicações crônicas que comprometem a produti¬vidade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivíduos (KASPER et al, 2006; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2005).

A principal complicação é a neuropatia periférica, capaz de gerar perda da sensação termoalgésica, redução do tato superficial, diminuição do senso de posição, além de alterações no trofismo muscular, especialmente nos músculos intrínsecos dos pés e tornozelos, levando a deformidades nos pés e diminuição da amplitude de movimento (GAGLIARDI, 2003; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006; PHAM et al, 2000). A doença também representa carga adicional à sociedade, em decorrência da perda de produtividade no trabalho, aposentadoria e mortalidade prematura (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2009).

Considerando-se as alterações funcionais que podem surgir em decorrência da doença, a detecção e identificação precoce do paciente com risco de desenvolver essas alterações oferece uma oportunidade crucial para o paciente diabético no sentido de procurar o controle glicêmico e implementar cuidados com o seu pé antes de a morbidade se tornar significante (GAGLIARDI, 2003).

Nesse sentido a fisioterapia pode contribuir de forma significativa para a recuperação e/ou prevenção dessas complicações sensoriais e motoras através de avaliações regulares para identificar e quantificar essas alterações. Para este fim, técnicas de avaliação sensorial e motora têm sido propostas e estão atualmente em uso. Devido a isso, o objetivo deste estudo é avaliar, através de protocolos de fácil aplicação, reprodutibilidade e baixo custo, indivíduos com a patologia e mensurar as possíveis alterações motoras e de sensibilidade que possuem.

 

Material e Métodos

Esta pesquisa foi realizada de acordo com a resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e aprovada pelo Co¬mitê de Ética e Pesquisa da Universidade do Estado do Pará (UEPA), sob protocolo nº. 017/2010. Foi utilizada uma amostra intencional de 20 indivíduos com diabetes mellitus tipo II de ambos os sexos, atendidos e cadastrados na unidade básica de saúde Aparecida/Caranazal entre os anos de 2008 a 2010.

O procedimento teve início com a inspeção e palpação dos membros inferiores (MMII) a procura de alterações anatômicas, edema, úlceras, e verificação do aspecto da pele. Após isso, o paciente foi questionado sobre presença de dor nos membros, devendo quantifica-la numa escala que vai desde 0 (sem dor), até 10 (dor insuportável). A próxima variável avaliada foi a sensibilidade tátil, testada bilateralmente segundo o protocolo descrito por Sacco et al (2005). Para isso, foi utilizado um conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein nylon em cinco áreas da região plantar do pé (hálux, calcanhar, médio pé, antepé medial e antepé lateral). Três monofilamentos foram utilizados: 4,17 (4g), 5,07 (10g) e 6,10 (300g). Os monofilamentos foram usados em ordem crescente, sendo feito apenas um toque com o monofilamento nas regiões avaliadas. Considerou-se como resposta normal quando o paciente conseguiu identificar o toque com o monofilamento 4,17 (4g) em todos os pontos avaliados. A incapacidade de sentir o monofilamento 5,07 (10g) foi considerada como alteração de sensibilidade tátil e a incapacidade de perceber o monofilamento 6,10 (300g) foi considerada um indício de perda da sensação de pressão (CAMARGO; BACCARELLI, 1997; PHAM et al, 2000).

A próxima etapa foi a avaliação da sensibilidade térmica. O protocolo utilizado foi o descrito por Lundy - Ekman (2008), para isso, foram utilizados dois tubos de ensaio, em um deles foi colocado água com temperatura variando entre 40ºC e 45°C. O outro tubo de ensaio continha água com temperatura variando entre 5°C e 10ºC. Os locais avaliados foram os mesmos da sensibilidade tátil. Os tubos de ensaio foram colocados um por vez e de forma aleatória nos pontos avaliados, sendo mantidos em contato com a pele do paciente por 3 segundos. Cada ponto analisado foi tocado somente uma vez pelo tubo de ensaio quente e outra pelo frio. Foi considerada resposta normal quando houve identificação precisa de quente ou frio em todas as áreas avaliadas.

Para a avaliação da propriocepção, utilizou-se o protocolo de Lundy-Ekman (2008). Realizou-se movimentos de flexão e extensão do hálux passivamente pelo examinador com amplitude de 1 cm durante um segundo. O paciente de olhos fechados foi questionado sobre a posição do hálux. Foram realizados 10 movimentos de forma aleatória, sendo considerado comprometido o senso de posição quando a percepção correta ocorreu menos de oito vezes durante as tentativas.

A graduação da força muscular foi feita de acordo com Kendall, Mccreary e Provance (1995), onde a força muscular foi graduada em grau 0 (Nula), grau 1 (Traço), grau 2 (Fraco), grau 3 (Regular), grau 4 (Bom), grau 5 (Normal). A avaliação da força muscular foi feita utilizando-se os procedimentos descritos por Hislop e Montgomery (1996). Os grupos musculares testados bilateralmente foram: tibial anterior, tibial posterior, fibulares longo e curto, gastrocnêmio e solear, lumbricais, flexor curto e longo do hálux e flexor curto e longo dos dedos, extensores longo e curto dos dedos e extensor longo do hálux. Foi considerado funcional no mínimo o grau 3 de força muscular, e músculos com grau de força muscular inferior a 5 foram considerados como tendo alteração de força muscular.

A amplitude articular de movimento ativa foi medida bilateralmente, segundo o protocolo de Norkin e White (1997). Para os movimentos de flexão plantar, dorsiflexão, inversão e eversão de tornozelo foi usado um goniômetro grande. E para flexão e extensão da articulação metatarsofalangiana (MTF) do primeiro artelho, foi usado um goniômetro pequeno. Os resultados obtidos nos teste foram comparados com os parâmetros de normalidade e funcionalidade da goniometria descritos pela American Medical Association (1990).

Para a avaliação de marcha realizou-se o teste Timed Get Up and Go de Podsiadlo e Richardson (1991). Para isso, foi cronometrado o tempo que o paciente levou para se levantar de uma cadeira padronizada caminhar em velocidade habitual por um percurso linear de 3 metros, regressar e tornar a sentar-se na mesma cadeira. Considerou-se normal um tempo de até dez segundos para a realização da tarefa. Um período entre 10 e 20 segundos foi considerado normal para pessoas com incapacidades, períodos maiores que 20 segundos foram considerados como o paciente tendo mobilidade variável e grande risco de comprometimento funcional e queda. Os dados foram coletados e armazenados em um banco de dados no programa Microsoft Excel® 2007 e em seguida submetidos a análise descritiva quanto a frequência da ocorrência dos eventos ou variáveis analisadas, sendo apresentados por meio de gráficos e tabelas construídos nos programa Microsoft Word® 2007.

 

Resultados e Discussão

Os resultados obtidos estão expressos nas tabelas 1 e 2.

Tabela 1 – Resultados da Inspeção e Palpação de MMII

Inspeção e palpação de tornozelo e pé

Presença de ulceração

Alteração anatômica

Aspecto da Pele

Presença de edema

Sim

Não

Sim

Não

Normal

Alterado

Sim

Não

Frequência (%)

35

65

20

80

60

40

5

95

Tabela 2 – Resumo das principais alterações encontradas.

Alteração

Frequência (%)

Presença de dor nos MMII

60

Alteração da sensibilidade tátil

70

Alteração da sensibilidade térmica

90

Alteração de força muscular

65

Alteração da amplitude de movimento

100

Alteração da propriocepção

10

Alteração na velocidade da marcha

75


Assim como em estudo similar realizado por Sacco et al (2005), foi constatado que os indivíduos com diabetes mellitus tipo II avaliados nessa pesquisa apresentaram alterações em todas as variáveis analisadas.

Houve queixas de dor nos MMII e maior comprometimento da sensibilidade térmica em relação a tátil, sendo que nas duas o local com maior alteração foi o calcanhar. O músculo tríceps sural foi o mais comprometido com relação a força muscular e o movimento de eversão não conseguiu ser realizado em toda a sua amplitude por nenhum dos indivíduos avaliados. A propriocepção estava comprometida em uma pequena parcela dos avaliados e a marcha demonstrou-se lenta em mais da metade dos indivíduos dessa pesquisa. Apesar de não ter sido realizado um exame clínico específico para a neuropatia periférica, os dados encontrados são bastante indicativos dessa complicação.

Comprovou-se que os métodos de avaliação utilizados nessa pesquisa são confiáveis, de fácil reprodutividade/aplicabilidade, fácil compreensão dos comandos pelos pacientes e de baixo custo, o que torna viável sua aplicação. Diante disso, percebeu-se a necessidade da atuação do profissional da fisioterapia dentro da unidade básica de saúde promovendo avaliações regulares e atuando diretamente na prevenção de complicações, evitando, ou retardando o surgimento das alterações que surgem em decorrência do diabetes.

 

Conclusão

A partir dos resultados da pesquisa, pode-se concluir que os indivíduos avaliados apresentaram alterações em todas as variáveis analisadas, sugerindo o risco de ulcerações, quedas e possível diminuição da produtividade e da qualidade de vida.

 

Referências Bibliográficas:

GAGLIARDI, Antonio R.T. Neuropatia diabética periférica. Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, v. 2, n. 1, p. 67-74, 2003.

HISLOP, Helen J.; MONTGOMERY, Jacqueline. Provas de Função Muscular - Técnicas de Exame Manual, Daniels & Worthingham. 6. ed. Traduzido por Giuseppe Taranto. Guanabara/Koogan: 1996.

KASPER, D. L. et al. HARRISON – Medicina Interna. 16. ed. Rio de janeiro: McGraw-Hill, 2006.

KENDALL, F.P.; MCCREARY, E.K.; PROVANCE, P.G. Músculos: provas e funções. 4.ed. São Paulo (SP): Manole; 1995.

LUNDY - EKMAN, Laurie. Neurociencias: fundamentos para reabilitação/ Laurie Lundy-Ekman; {tradução Fernando Diniz Mundim... ET AL} - Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 64 p. il. – (Cadernos de Atenção Básica, n. 16)

OLIVEIRA, Andreia Ferreira de et al. Global burden of disease attributable to diabetes mellitus in Brazil. Cad. Saúde Pública: 2009. v. 25, n. 6, p. 1234-1244.

SACCO I.C.N. et al. Avaliação das perdas sensório-motoras do pé e tornozelo decorrentes da neuropatia diabética. Revista Brasileira de Fisioterapia v.11 n.1 São Carlos Jan./Feb. 2007.

SACCO, Isabel de Camargo Neves et al. Implementing a clinical assessment protocol for sensory and skeletal function in diabetic neuropathy patients at a university hospital in Brazil. São Paulo Med. J. v.123; n. 5. São Paulo Sept./Nov. 2005.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Atualização brasileira sobre diabetes - Rio de Janeiro: Diagraphic, 2005, 140p.

WILD, Sarah et al. Global Prevalence of Diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. n. 27, p. 1047-1053, 2004.

 

Obs:

- Todo direito e responsabilidade do conteúdo são de sua autora.

- Publicado em 05/05/2015.


 


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