Trabalho realizado por:

Priscyla Maria Vieira Mendes.

Acadêmica do curso de fisioterapia da UESPI.

Contato: priscylamendes04@hotmail.com

Orientadora:

Andressa Keyty dos Santos.

Fisioterapeuta formada pela UESPI Especialista em UTI pela SOBRATI Mestre em UTI pela SOBRATI.

Introdução

A infecção hospitalar (IH) tem sido apontada como um dos mais importantes riscos ao paciente hospitalizado, justificando assim a sua inclusão nos indicadores de qualidade da assistência à saúde. Classicamente, a IH é definida  como “aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares” (BRASIL, 1998). No Brasil, a realidade da ocorrência das IH ainda é obscura. Um estudo nacional da magnitude dessas infecções, realizado na década de noventa, revelou uma taxa de IH de 15,5% em hospitais terciários das cinco regiões do país. E, quanto à distribuição topográfica, esse estudo apontou as infecções respiratórias como as mais freqüentes (PRADE et al., 1995).

Desde o início da terapia intensiva uma das mais importantes complicações das que se listam durante internação em unidades desta modalidade terapêutica é a pneumonia hospitalar. Destas, a maioria é relacionada à ventilação mecânica invasiva (VM), como demonstrado mais uma vez recentemente pelo National Nosocomial Infection Survaillance System (NNIS), compondo 85% das pneumonias nosocomiais. A pneumonia associada à VM (PAVM) é aquela que se desenvolve após 48 horas de intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica (VM), onde o paciente não estava incubado no momento (FRANCO et al, 1998). É uma infecção prevalente, sendo o risco de aquisição três a dez vezes maior nos pacientes sob ventilação mecânica invasiva (CHASTRE et al, 2002). Segundo Gava e Picanço (2007), a mortalidade atribuída à mesma nas unidades de terapia intensiva pode chegar a 55% dos casos para uma incidência de 10 a 65% das internações.    No Brasil, as estatísticas mostram a pneumonia como a primeira causa de morte entre as patologias respiratórias e a quarta geral entre adultos.

Este estudo tem como objetivo apresentar, em forma de revisão bibliográfica, os aspectos gerais sobre a pneumonia associada à ventilação mecânica.

Palavras-chave: PAVM, infecção hospitalar, UTIMateriais e Métodos

Discussão e Resultados

Segundo AZEVEDO et al (2006), alguns estudos demonstraram consistentemente que o decúbito semi-recumbente reduz a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica. Estudos sugerem que a aspiração realizada com técnica estéril reduz a incidência de PAVM, tanto quanto o cuidado com a contaminação dos fluidos nos circuitos do respirador. A incidência de PAVM mostrou importante tendência ao declínio após a implantação do protocolo de profilaxia.

A mortalidade é menor quando a doença é causada por bactérias sensíveis. P. aeruginosa e A. baumannii estão associados ao pior prognóstico. A presença de VM aumenta o risco de pneumonia de 6 a 21 vezes. Por esse alto risco, atualmente a maioria das pesquisas sobre pneumonia enfoca sua associação com esse procedimento.

O número de dias prévios de VM e o uso de antibioticoterapia prévia são fatores de risco independentes associados ao desenvolvimento de pneumonia por microorganismos multirresistentes. A existência de microorganismos resistentes aos antimicrobianos é comum em pacientes graves, portanto, é importante que a terapia empírica inicial seja de amplo espectro. Quanto ao tempo ideal para tratamento de pneumonia hospitalar, ainda não há um consenso.

A utilização de antibioticoterapia por tempo prolongado produz efeito na ecologia bacteriana, na toxicidade e ainda aumenta os custos. A duração do tratamento proposta pela American Thoracic Society é de 14 dias e de 21 dias de tratamento nas seguintes situações com risco de falha terapêutica: envolvimento multilobar, desnutrição, cavitação, pneumonia necrotizante ou pneumonia causada por Acinetobacter sp. ou P. aeruginosa.

Quando o patógeno envolvido for S. aureus ou Haemophilus influenzae, o tempo mínimo deve ser de sete a dez dias. Existe a descrição de períodos mais curtos (oito dias), sendo suficiente para tratamento da PAV. Entretanto, pode ocorrer recidiva com freqüência maior, sendo necessários períodos maiores de observação. A terapia por tempo curto é segura e pode diminuir a emergência de bactérias multirresistentes. Estudos demonstram que a demora na instituição do tratamento eleva a mortalidade (CARRILHO et al, 2007).

Para Cruz et al (2004), as taxas de óbito dos pacientes apresentadas ,procuram apresentar a diferença dos grupos específicos dos pacientes em relação à ventilação mecânica e PAVM, de forma clara e objetiva. Por isso que em sua pesquisa houve estratificação em 5 grupos: pacientes internados em CTI sem VM, todos pacientes do CTI, pacientes em VM sem PAVM, todos pacientes em VM e pacientes com PAVM. Houve uma forte tendência ao aumento da mortalidade dos pacientes relacionadas ao uso de VM e PAVM, como esperado.

Neste estudo, no entanto, os pacientes com PAVM, potencialmente mais graves, apresentaram uma mortalidade menor do que os pacientes em VM sem PAVM, mesmo que esta diferença não tenha sido importante estatisticamente, não é compatível com a maioria dos estudos onde a PAVM é um fator de maior mortalidade. Isso pode ter ocorrido pelo fato de o trabalho ter apresentado um número relativamente pequeno de pacientes, e não ter conseguido demonstrar o aumento esperado na mortalidade dos pacientes com PAVM em relação aos sem PAVM. Portanto, não se pode concluir que existe uma clara relação de causa e efeito e que se há esta relação, que ela seja tão forte. Outro resultado importante foi o aumento da média de dias de internação no CTI dos pacientes com PAVM em relação aos pacientes em VM sem PAVM e dos pacientes sem uso de VM.

Os pacientes em VM sem PAVM ficaram em média 2,33 dias a mais internados comparados aos pacientes que não entraram em VM, e os pacientes em VM com PAVM ficaram em média 2,98 dias a mais internado em relação aos pacientes em VM sem PAVM. Este dado significa um aumento nos custos de hospitalização destes pacientes.    Um fator de risco para a PAVM bastante evidenciado nos estudos internacionais foi a utilização de uso de protetores gástricos associados à maior incidência desta infecção hospitalar.

Pesquisa realizada por Barros et al (2001), em relação a característica da população estudada no que se refere ao diagnóstico de admissão no CTI, as doenças que prevaleceram foram Acidente Vascular Cerebral 42.8%, politraumatismo 35.7%,Infarto Agudo do Miocárdio 7.1%, Insuficiência Cardíaca Congestiva CF IV 7.1% e pós-parada cárdiorespiratória 7.1%. Outro fator de risco para o desenvolvimento de PAVM é o uso de profilaxia de úlcera por estresse, uma vez que existem dados que sugerem que pacientes em ventilação mecânica prolongada têm risco aumentado de desenvolver sangramento gastrointestinal. Apesar dos antiácidos, bloqueador H2 e sucralfate não serem aprovados pelo U. S. Food and Drug Administration, eles são freqüentemente prescritos. A proporção de PAVM é maior nos pacientes aspirados com o sistema aberto, em relação aos pacientes aspirados com o sistema fechado.

O prognóstico das PAVM por bacilos Gram negativos aeróbicos é considerado pior do que por Gram positivos, quando esses agentes são suscetíveis aos antibióticos. A mortalidade associada à pneumonia por Pseudomonas é particularmente elevada, geralmente acima de 70% a 80%.(CRUZ et al,2004)

Trouillet et al (1998)  identificaram, através de regressão logística, três variáveis associadas com maior chance de desenvolvimento de PAVM por microorganismos multirresistentes: duração da ventilação mecânica, uso prévio de antibiótico e uso prévio de antibiótico de largo espectro. Neste trabalho que está sendo mencionado não foram demonstradas associações com o tempo de ventilação mecânica, com os dias de internação na UTI ou no hospital. No entanto, o tempo de ventilação e internação foram mais prolongados nos pacientes que desenvolveram pneumonias por bactérias sensíveis, o que provavelmente se deve à maior mortalidade no grupo de pacientes com pneumonia por microorganismo multirresistente. Também não foi observada relação com o uso prévio de antibióticos. Muito possivelmente estes achados sejam decorrentes do pequeno número de casos.

De acordo com Beraldo (2008) é, também, considerado extremamente importante na prevenção da PAVM, pois a presença do tubo endotraqueal favorece o acúmulo de secreções respiratórias e interfere nos mecanismos de defesa. A presença de secreções, que acumulam-se, favorece a drenagem para o trato respiratório inferior, podendo ocasionar agravos respiratórios diversos, como a pneumonia. As vias aéreas superiores naturalmente filtram, aquecem e umedecem o ar inspirado para que este alcance as vias inferiores na temperatura corporal e umedecida. Nos pacientes sob VM, o tubo endotraqueal interfere com esse mecanismo e, portanto, faz-se necessário proporcionar ao paciente uma adequada umidificação do ar inspirado, para prevenir danos à mucosa e PAVM.

Conclusão

A partir da análise dos estudos acima pode-se afirmar que a PAVM muitas vezes é comprovada em pesquisas realizadas nas UTIs, aumentando o período de internação dos pacientes e prejudicando o tratamento. Porém em alguns estudos essa associação não foi identificada, provavelmente devido à interferência de alguns vieses. Para que as pesquisas realizadas obtenham resultados próximos da realidade, fazem-se necessários um número maior de pacientes, bem como o monitoramento dos mesmos.

Referências:

AZEVEDO, F. et al.  Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica:Análise de Fatores Epidemiológicos na Confecção de Estratégias de Profilaxia e Terapêutica.   Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 No 4, Outubro – Dezembro, 2006.

BARROS, A. L. B. L. et al. Incidência de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Pacientes Submetidos à Aspiração Endotraqueal pelos Sistemas Aberto e Fechado: Estudo Prospectivo – Dados Preliminares. Rev.latino-am.enfermagem, Ribeirão Preto, v. 9, n. 1, janeiro 2001.

BRASIL: BRASIL. Ministério da Saúde. Dispõe sobre o controle de infecção hospitalar.Portaria no 2616/MS/GM de 12 de maio de 1998. Diário Oficial da União, Brasília, seção I, p. 133, 13 de maio de 1998.

CARVALHO, C. R. R. Pneumonia associada à ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia. vol.32 no.4 São Paulo July/Aug. 2006.

CHASTRE J, FAGON JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867-903.

CRUZ, C. E. R. N. et al. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Centro de Tratamento Intensivo. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vl. 16 No. 4 Outubro-Dezembro, 2004.

CRUZ, C. E. R. N. et al.Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da multirresistência bacteriana na morbidade e mortalidade. Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(6) - Nov/Dez de 2004

FRANCO, C. A. B.; PEREIRA, J.; TORRES, T. Pneumonias Adquiridas em Ambiente Hospitalar. I Consenso Brasileiro sobre Pneumonia. J. Pneumologia, 1998; 24(2):73-86.

GARRILHO, C. M. D. M. et al. Impacto da implantação de um guia terapêutico para o tratamento de pneumonia nosocomial adquirida na unidade de terapia intensiva em hospital universitário. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Vol. 33 No 2. Nov/Dez, 2007.

GAVA, M. V. PICANÇO, P. S. de A. Fisioterapia Pneumológica. 1º ed. Manole. São Paulo, 2007

National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report: data summary from January 1990-May 1999. Am J Infect Control, 1999;27:520-532.

TROUILLET JL, CHASTRE J, VUAGNAT A, JOLY-GUILLOU ML, COMBAUX D, DOMBRET MC, ET AL. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria. Am J Respir Crit Care Med.1 9 9 8 ; 1 5 7 : 5 31 - 9

Obs:

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- Publicado em 21/11/2011.