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Prevalência de Dor Crônica Inespecífica em Idosos, fatores associados e o Impacto sobre a Qualidade de Vida: Uma revisão bibliográfica E-mail
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Trabalho realizado por:

Thaisa Barbosa Cordeiro.

Contato: thaibcordeiro@gmail.com

Artigo científico apresentado à disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso, como requisito parcial para a conclusão do Curso de Fisioterapia no Centro Universitário de Brasília – UniCEUB. Faculdade de Ciências da Educação e Saúde - FACES.

Orientador:

Prof. Hugo Alves de Sousa.

 

Resumo

Introdução: No Brasil, estima-se que haverá cerca de 34 milhões de idosos em 2025, o que o levará à 6ª posição entre os países mais envelhecidos do mundo. Entre os idosos, a dor crônica representa a principal queixa ambulatorial e o sintoma mais frequente nas anamneses. A dor crônica é resultante da persistência de estímulos nociceptivos ou disfunções do sistema nervoso (SN), não é uma versão prolongada da dor aguda. É considerada aquela com duração maior de seis meses, ou que ultrapassa o período usual de recuperação esperado para a causa desencadeante da dor. Objetivo: Pesquisar por meio de revisão de literatura a prevalência da dor crônica em idosos, seus fatores associados e o impacto que essa exerce sobre a qualidade de vida dessa população. Materiais e Métodos: Foi realizada pesquisa nas bases de dados: Scielo, Bireme, Medline, Lilacs e Google Acadêmico, e foram incluídos nesse estudo, 21 artigos em português e inglês datados entre 2007 e 2012. Resultados: Na literatura é documentada alta taxa de prevalência de dor crônica em idosos, estando quase sempre acima de 50%. Em relação á dor, a característica mais citada é a intensidade: de moderada a intensa/severa. Dentre as comorbidades mais encontradas, destacam-se a depressão, os distúrbios osteomusculares, obesidade, quedas/traumas, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus. Conclusão: Conclui-se que os idosos tem grande parte de suas atividades de vida diária prejudicadas pela dor crônica, associada ou não a comorbidades, caracterizando um impacto negativo na qualidade de vida dessa população.

 

Palavras-Chave: “dor crônica”. “idosos”. “qualidade de vida”. “chronic pain”. “elderly people”. “quality of life”.

 

Abstract

Introduction: In Brazil, estimates indicate there will be 34 million elders in 2025, taking it to the 6th position among aging countries of the world. Among elderly people, chronic pain represents the main patient complaint and the most frequent symptom in anamnesis. Chronic pain results from nociceptives stimuli persistence or nervous system related diseases and is not a prolonged version of acute pain. Instead, it is defined as any pain lasting longer than six months or that exceeds the usual period of recovery expected for that pain trigger. Objective: The aim of this study was to research, by means of bibliographic review, the prevalence of chronic pain in elders, its associated factors and the impact it causes on their quality of life. Materials and Methods: We performed literature searches using the following data bases: Scielo, Bireme, Medline, Lilacs e Google Scholar. We considered 21 articles, written in Portuguese and English and published between 2007 and 2012. Results: Elevated prevalence of chronic pain in elderly people is well documented in the literature, often higher than 50%. In relation to pain attributes, intensity is the most cited: from moderate to intense/severe. The most frequent comorbidities are depression, osteomuscular diseases, obesity, traumas, systemic arterial hypertension and mellitus diabetes. Conclusion: Elder people have a considerable portion of their everyday activities constrained by chronic pain, associated or not to comorbidities, defining a negative impact on the quality of life of this population.

 

Keywords: “dor crônica”. “idosos”. “qualidade de vida”. “chronic pain”. “elderly people”. “quality of life”.

 

Introdução

A Organização Mundial de Saúde (OMS) prevê que, em 2025, existirão 1,2 bilhões de pessoas com mais de 60 anos, sendo que os idosos mais velhos (com 80 anos ou mais) constituirão o grupo etário de maior crescimento. No Brasil, as estimativas apontam que serão cerca de 34 milhões de idosos em 2025, o que o levará o país à 6ª posição entre os mais envelhecidos do mundo (AUGUSTO et al. 2004).

O envelhecimento populacional é uma realidade em nosso país, assim como em todo mundo. Com o aumento dos idosos, ocorre uma elevação das doenças associadas ao envelhecimento, destacando-se as crônico-degenerativas. Essas doenças levam a disfunções em vários órgãos e descaracterização das funções no idoso (RIBEIRO et al. 2002).

“A involução motora, bem como as doenças, tanto aguda, como as crônico-degenerativas, comumente levam a uma experiência muito particular chamada dor” (RIBEIRO et al. 2002).

De acordo com a Associação Internacional de Estudo da Dor (IASP), essa é definida como uma “experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão” (MERSKEY & BOGDUK, 1994). A dor apresenta componentes sensório-discriminativos, cognitivos e afetivo-motivacionais, tratando-se de uma experiência altamente individual moldada pelo contexto e pela percepção do seu significado (AUGUSTO et al. 2004).

A dor crônica resulta da persistência de estímulos nociceptivos ou disfunções do sistema nervoso (SN) e não deve ser confundida com uma versão prolongada da dor aguda. A dor crônica perde a função biológica de alertar e possui características multidimensionais, além de fenômenos neurofisiológicos, os aspectos psicológicos, cognitivos, comportamentais, sociais, familiares e vocacionais também modulam a experiência dolorosa (LOESSER & MELZACK, 1999). “É considerada aquela com duração maior de seis meses, ou que ultrapassa o período usual de recuperação esperado para a causa desencadeante da dor” (CELICH & GALON, 2009).

A dor no idoso pode ser difícil de ser reconhecida e consequentemente não é tratada. É comum o idoso ter a crença que a dor é uma consequência inevitável do envelhecimento, à qual se deve resistir sem queixas (AUGUSTO et al. 2004).

A presença da dor no idoso pode ser negada por medo dos procedimentos médicos, possível perda da autonomia e consequentemente sua institucionalização. Por outro lado, as queixas de dor podem ser usadas para esconder outros comprometimentos funcionais (AUGUSTO et al. 2004).

Esse quadro pode ser agravado devido a presença de comorbidades como depressão, demência e sequela de acidente vascular cerebral (AVC), dificultando e em alguns casos, impossibilitando a comunicação do paciente (AUGUSTO et al. 2004).

A abordagem inadequada desse problema tem um impacto significativo na qualidade de vida destes idosos, podendo levar à depressão, agressividade, isolamento social e diminuição da funcionalidade, causando maior dependência (AUGUSTO et al. 2004).

As estimativas apontam que 80% a 85% das pessoas com mais de 65 anos apresentem, ao menos algum problema significativo de saúde que os predisponham à dor. A dor é aguda em 6% a 7% e crônica em 48% a 55% dos idosos; frequente em 32% a 34% e ocasional em 20% a 25% dos idosos. A dor crônica representa a principal queixa ambulatorial e o sintoma mais frequente nas anamneses, ocorrendo em 25 a 50% dos pacientes. Assim, estudar a dor crônica em idosos é de extrema importância para uma melhor qualidade de vida e envelhecimento bem sucedido (DELLAROZA et al. 2007).

O objetivo desse estudo foi pesquisar por meio de revisão de literatura a prevalência da dor crônica em idosos, seus fatores associados e o impacto que essa exerce sobre a qualidade de vida dessa população.


Materiais e Métodos

O presente estudo trata-se de uma revisão sistemática de literatura com pesquisa nas bases de dados: Scielo, Bireme, Lilacs e Google Acadêmico. Foram utilizados os descritores: “dor crônica”. “idosos”. “qualidade de vida”. “chronic pain”. “elderly people”. “quality of life”.

A pesquisa retornou 319 artigos, publicados entre 2007 e 2012. Foi realizada duas etapas de seleção dos artigos, sendo que na primeira etapa 207 foram excluídos por fugirem ao escopo deste estudo, como outras revisões literárias, estudos de caso, ensaios clínicos, ensaios clínicos randomizados e estudos de caso controle. Na segunda etapa, os resumos das 112 publicações restantes foram examinados, sendo excluídos 91 estudos sobre: doenças crônicas terminais específicas, dos quais podem ser causa determinante para a dor crônica; estudos em outra população que não a população idosa; estudos em idosos acometidos por outras afecções, não sendo a dor crônica; estudos com terapêutica medicamentosa e outros recursos de tratamento; e/ou que não estavam indexados a nenhuma revista.

Assim, esta revisão utilizou-se de dados apresentados por 21 artigos, publicados em periódicos nacionais e internacionais. Os estudos eram transversais, longitudinais e observacionais publicados nos periódicos nacionais: Revista Saúde Pública, Revista Associação Médica Brasileira, Revista Brasileira de Enfermagem, Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, Revista Saúde Pública, Escola Anna Nery, Ciência Cuidado e Saúde e Revista Latino Americana de Enfermagem. E nos periódicos internacionais: Clinics, The American Geriatrics Society, Annals of Internal Medicine, Archives of Gerontology and Geriatrics, BioMed Central e Elsevier.

 

Resultados

Após obedecer aos critérios de inclusão e exclusão, os 21 artigos selecionados para o presente estudo foram divididos em três tabelas, de acordo com os objetivos e resultados apresentados.

A tabela 1 contém a prevalência de dor crônica (descrita em porcentagem), o número total da amostra (n), os sítios corporais de maior acometimento pela dor crônica, as comorbidades e a caracterização da dor: em maior intensidade de moderada a intensa/severa, e com grande frequência diária. A prevalência de dor crônica resulta acima de 50% na grande maioria dos estudos. O valor mínimo é 44% e o valor máximo é 99%, com média de 62% e mediana de 52%. Os sítios de dor mais citados foram: costas (somente região dorsal e lombar), membros inferiores e por fim, membros superiores. As comorbidades mais encontradas na literatura são: depressão, distúrbios osteomusculares, obesidade/síndrome metabólica, traumas/quedas, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus. As amostras dos estudos puderam escolher entre um ou mais opções de sítios de dor e comorbidades, não completando o valor de 100%.

 

Na tabela 2 encontram-se as principais atividades da vida diária (avd´s) limitadas pela dor crônica. Transferência, locomoção e vestuário foram as mais prejudicadas nos estudos examinados, com ocorrência em até 66%, 53% e 48% dos idosos da amostra, respectivamente. As amostras dos estudos puderam escolher entre uma ou mais opções de avd´s, por vezes não completando o valor de 100%.

Na tabela 3 estão listados estudos que relacionam a perda de qualidade de vida (QV) em decorrência da dor crônica. Os domínios mais afetados do WHOQOL-bref são, respectivamente: domínio físico, domínio psicológico, domínio ambiente e domínio social. Almeida e Rodrigues (2008) utilizaram o Índice de Katz, instrumento para avaliar o desempenho dos idosos nas atividades de vida diária. Cavlak et al. (2009) utilizou o HRQOL que consiste no auto-relato da qualidade de vida. Nos estudos de Nóbrega et al.(2009); Oliveira et al. (2011), Almeida e Rodrigues (2008) e Alexandre et al. (2009), não há dados sobre a intensidade da dor crônica, embora esta exerça influência negativa na QV dos idosos.

 

Discussão

Os indivíduos amostrados nos estudos são, em sua maioria, idosos do gênero feminino (DELLAROZA et al. 2008; CELICH & GALON 2008; CUNHA & MAYRINK 2011; OLIVEIRA et al. 2011; RAY et al. 2010; NÓBREGA et al. 2009; GOKAYA et al. 2012; CAVLAK et al. 2009; DELLAROZA et al. 2007; CARVALHO et al. 2011; CRUZ et al. 2011; DELLAROZA & PIMENTA 2012), correspondendo a uma realidade mundial, onde a maior parte da população idosa constitui-se de mulheres (IBGE 2011). Uma possível explicação é que as mulheres buscam, ao longo de suas vidas, mais medidas de prevenção e promoção de saúde, como hábitos de vida saudáveis e práticas de atividade física regular, competindo a elas uma maior longevidade em relação aos homens.

Estudos brasileiros trazem altas taxas de analfabetismo entre as amostras estudadas (SOLANO et al. 2012; REIS et al. 2008b; REIS & TORRES 2011), representando uma realidade nos países em desenvolvimento, como por exemplo, o Brasil, principalmente quando trata-se de idosos que viveram sua infância em época em que o ensino não era prioridade, principalmente com relação a mulher (WANG et al. 2002). O analfabetismo é um importante fator de risco para dor crônica, visto que menores índices de prevalência foram encontrados em idosos que tinham algum nível de educação. Isto se justifica pelo acesso a informações de saúde, prevenção e cuidados paliativos das quais idosos alfabetizados dispõem nos meios de comunicação e em instituições de saúde.

Os resultados dos estudos de Dellaroza et al. (2007); Reis et al. (2008a) e Cavlak et al. (2009) indicam que a dor crônica diminui com o aumento da idade. Entretanto, estudos retrospectivos de Smith et al. (2010) e Solano et al. (2011) contestam tais resultados. Estes autores analisaram a dor crônica nos últimos dois anos de vida de idosos da comunidade, constatando que a prevalência de dor diminui com o avanço da idade, porém, apenas para idosos na faixa etária de 65 a 79 anos. Para idosos acima de 80 anos, a prevalência de dor aumenta, e os sítios de dor modificam-se.

Em outro estudo, Almeida e Rodrigues (2008) explicam que com o avançar da idade, deve haver uma maior probabilidade de surgirem mais problemas de saúde, maior dependência na realização das atividades da vida diária, sentimentos de abandono, isolamento social e solidão. Ou seja, à medida que a idade avança o índice de qualidade de vida (QV) diminui. Isto poderia explicar a alta prevalência de dor crônica e comorbidades para idosos na faixa etária acima de 80 anos.

Os estudos da tabela 1 e 3 trazem características relacionadas à dor crônica, como: intensidade e frequência. A importância de investigar fatores associados à dor crônica reside nos fato de que tais aspectos podem comprometer a QV, seja limitando a realização das avd’s ou o convívio social. Ainda, muitos idosos julgam que com a idade a dor é inevitável e tem de ser suportada (AI et al. 2005).

A depressão é uma comorbidade prevalente entre os idosos com dor crônica apresentados na literatura (tabela 1). Dentre os estudos que analisaram essa afecção, Celich e Galon (2008) encontraram relação estatisticamente significativa entre depressão e dor crônica, e entre stress e dor crônica, observando que estes são importantes fatores de risco para o surgimento da dor crônica. A GDS (Geriatric Depression Scale) proposta por Yesavage em 1982, é um instrumento largamente utilizado para avaliar indicadores de depressão na população idosa. Essa escala consiste em perguntas relacionadas ao bem-estar físico e emocional dos idosos, e é indicada para complementar o diagnóstico da depressão.

Estudos de Mccarthy et al. (2009) e Ray et al. (2010) encontraram associação estatisticamente significativa entre obesidade e dor crônica. As pessoas com sobrepeso tem até 2 vezes mais chances de desenvolver dor crônica, já pessoas com obesidade mórbida tem até 4 vezes mais chances de desenvolver dor crônica.. A obesidade e/ ou síndrome metabólica, realidade mais abrangente em países desenvolvidos, também mostrou-se um forte preditor da dor crônica. Hoje a obesidade é considerada um problema de saúde pública, e de acordo com a OMS, é a causa de morte de 2,8 milhões de pessoas por ano, sendo responsável pelo aumento de doenças como diabetes, hipertensão arterial e doenças cardiovasculares, além de inúmeras disfunções articulares e osteomusculares. A hipertensão arterial e a diabetes mellitus também foram prevalentes nas comorbidades encontradas na literatura (Ver tabela 1). A justificativa pode estar no aumento de maus hábitos alimentares e sedentarismo. (ABESO 2012)

Os distúrbios osteomusculares, como artrites e artralgias, esporão de calcâneo e tendinites, podem estar relacionados com episódios de quedas e/ou traumas no idoso. Além de causarem dor, geram desequilíbrio e alterações na marcha. A dor crônica em membros inferiores também pode estar relacionada aos episódios de quedas. Estas duas comorbidades mostraram-se prevalentes entre as apresentadas na literatura. Em um estudo de Cruz et al. 2011, a incidência de quedas foi alta (56%). Carvalho et al. (2011) concluiu que 59% dos idosos que caíram tinham algum comprometimento da visão.

Um estudo (SJØGREN et al. 2009) listou importantes fatores de risco para a dor crônica: idosos divorciados, separados ou viúvos; com menos de 10 anos de educação e IMC elevado. Outro estudo (GOKKAYA et al. 2012) analisou os possíveis fatores de proteção para a dor crônica, relatando que idosos que não vivem sozinhos e que tem maior escolaridade e renda, possuem indicadores positivos de qualidade de vida.

Os estudos de Reis et al. (2008b) e Reis & Torres (2011), encontraram dados de maior prevalência de dor crônica entre idosos institucionalizados no período de 1 a 10 anos, e que diminuía após 10 anos de institucionalização. A explicação pode partir do pressuposto que o idoso asilado constitui, quase sempre, um indivíduo privado da presença da família, da casa, dos amigos e das relações que constituíram sua historia de vida e, portanto, privado de seus projetos pessoais. Essa exclusão social associa-se às marcas e sequelas de doenças crônicas, que são motivos determinantes para sua internação em instituições de longa permanência. (YAMAMOTO et al. 2002). Mediante a isso são claros os fatores que levam o idoso institucionalizado a ter maiores índices de dor crônica e dependência funcional, o que resulta em menores índices de qualidade de vida, em relação ao idoso não institucionalizado. Sugerem-se novas políticas públicas de atenção especial a essa faixa da população, como prevenção e promoção de saúde.

O estudo de SAASTAMOINEM et al. (2011), ver tabela 1, encontraram relação estatisticamente significativa entre a dor crônica (com e sem comorbidades) com todos os tipos de aposentadoria por invalidez. Desse modo, prevenção e tratamentos eficazes para a dor crônica podem ajudar a prevenir a aposentadoria antecipada por invalidez.

Um instrumento frequentemente utilizado pelos estudos epidemiológicos em idosos é o MEEM (Mini Exame do Estado Mental), proposto por Folstein em 2001, para avaliação cognitiva e possíveis indicadores de demência.

As avd´s são tarefas executadas no dia-a-dia do indivíduo, das quais, se limitadas por alguma situação, comprometem a qualidade de vida. (Tabela 2). Em seus estudos, Reis e Torres (2011) e Cavlak et al. (2009) explicaram que a maioria dos idosos define a dor crônica como uma dor incapacitante, atingindo de alguma maneira a realização dessas tarefas. Isto torna os idosos dependentes dos cuidadores e/ou familiares, causando diminuição da sua percepção de saúde. As avd´s podem ser classificadas, entre outras, como: capacidade de se locomover em sua própria residência; transferências de um local a outro; capacidade de cuidar de sua própria higiene pessoal e vestuário e atividades laborais.

A definição de QV sugerida pela OMS (1996) é a percepção dos indivíduos em sua posição na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores em que vivem e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. A QV possui caráter multidimensional, no qual o cliente é considerado em seus aspectos físicos, psicológicos e sociais, e que interage constantemente com o ambiente onde ele vive (WORLD HEALTH ORGANIZATION 1996 ; VILA & ROSSI 2008).

O questionário WHOQOL-Bref, proposto pela OMS em 1994, é uma versão abreviada do WHOQOL-100 para avaliação da qualidade de vida muito usado em pesquisas descritivas. Ele é composto por subdomínios. O domínio físico é composto por sete subdomínios (dor e desconforto, energia e fadiga, sono e repouso, mobilidade, atividades da vida cotidiana, dependência de medicação ou de tratamentos e capacidade de trabalho). O domínio psicológico, por seis subdomínios (sentimentos positivos, pensar, aprender, memória e concentração, autoestima, imagem corporal e aparência, sentimentos negativos e espiritualidade/religião/crenças pessoais). O domínio social é composto por três subdomínios (relações pessoais, suporte/apoio social e atividade sexual). Por fim, o domínio meio ambiente é composto por oito subdomínios (segurança física e proteção, ambiente no lar, recursos financeiros, cuidados de saúde e sociais: disponibilidade e qualidade, oportunidades para adquirir novas informações e habilidades, participação em e oportunidades de recreação/lazer), ambiente físico (poluição/ruído/trânsito/clima e transporte).

O instrumento Índice de Katz, proposto por Sidney Katz, em 1963 é usado para avaliar o desempenho dos idosos nas atividades de vida diária (banho, vestir-se, utilização do vaso sanitário, mobilidade, continência, alimentação). As alternativas de resposta a cada um dos itens do instrumento são: dependente e independente. Almeida e Rodrigues (2008) classificaram os idosos da sua amostra como dependentes e independentes funcionalmente, ressaltando que a dependência causa diminuição na qualidade de vida. Os autores também utilizaram a Grelha de avaliação da qualidade de vida do idoso proposto pela Direção Geral da Saúde, em Lisboa - Portugal, classificando os idosos em “com qualidade de vida” e “sem qualidade de vida”.

No estudo de Nóbrega et al. (2009), os autores afirmaram que o avançar da idade não apresentou influência estatisticamente significativa na QV (Tabela 3). Esses dados contradizem a ideia ressaltada por Almeida e Rodrigues (2008), onde o avançar da idade pode estar ligado a sentimentos de isolamento social e influência na QV. Tal relação pode existir, pois os idosos do estudo de Nóbrega et al. (2009) têm consciência da sua condição de saúde. Cabe salientar que a auto percepção da saúde mostrou-se um bom indicador de qualidade de vida, correlacionando positivamente com todos os domínios do WHOQOL-bref, exceto o domínio social.

As comorbidades como a depressão; o estado civil; a renda e a ausência de atividades físicas influenciam negativamente a qualidade de vida de idosos ativos e independentes, respectivamente nos domínios físico, psicológico, relações sociais e ambiente. (ALEXANDRE et al. 2008)

Uma medida benéfica para a realidade da baixa qualidade de vida da população idosa no mundo é a formação de profissionais de saúde de qualidade, com formação que abranja possíveis afecções (como a dor crônica) que acometem esta população. Os profissionais devem estar aptos para atuar em todas as áreas específicas de saúde, com instrução, por exemplo, acerca de hábitos de vida saudáveis, práticas regulares de atividade física e, diante da presença de dor crônica, uma efetiva avaliação da mesma e tratamento (SAASTAMOINEM et al 2011; REIS & TORRES 2011). A fisioterapia pode atuar como adjuvante no combate a dor crônica, também em nível de tratamento, já que possui recursos analgésicos altamente eficazes e geralmente bem tolerados pelo idoso (DELLAROZA et al. 2008). O fisioterapeuta deve priorizar a manutenção e, quando possível, a melhoria da qualidade de vida do paciente idoso com dor crônica e, possíveis comorbidades. Para isso, dispõe de recursos e equipamentos de adaptações para a realização de avd´s limitadas, além de terapêutica física para a manutenção da força muscular, equilíbrio e independência funcional, preservando a autonomia do paciente idoso, além de proporcionar consequências psicologicamente favoráveis. Dessa forma, uma abordagem multidisciplinar pode contribuir significativamente para reverter o quadro de altas prevalências de dor crônica na população, e principalmente a crença errônea de que o envelhecimento traz consequências inerentes, como a dor. Justamente, pois o envelhecimento é uma condição inerente à vida.

Uma limitação do presente estudo é a presença, entre os indivíduos amostrados, de idosos que vivem em instituições de longa permanência (ilpi´s) e idosos que vivem na comunidade, sem ser feita uma abordagem comparativa entre os dois grupos Entretanto, foram explicitados os possíveis motivos dos idosos asilados possuírem maiores indicativos de dor crônica, comorbidades, dependência funcional e menores índices de qualidade de vida.

 

Conclusão

Conclui-se que a prevalência de dor crônica é alta na população idosa, tanto em estudos brasileiros, quanto em estudos estrangeiros. Dentre os fatores associados estão as características da dor, sendo que a mais encontrada na literatura é a de dor intensa a moderada. As comorbidades mais prevalentes são: depressão, distúrbios osteomusculares, obesidade, traumas e/ou quedas, hipertensão arterial e diabetes.

A dor crônica, juntamente com outras doenças/afecções, é uma realidade que compromete o dia-a-dia de idosos em todo o mundo, limitando sua autonomia e tornando-os mais dependentes, gerando um impacto negativo na qualidade de vida dessa população. Neste contexto, os índices de qualidade de vida desta população são baixos.

Sugere- se novos estudos de cunho epidemiológico, investigativo e que se utilizem de questionários validados a respeito da dor crônica e sua influência sobre a qualidade de vida da população de idosos; bem como estudos que avaliem os melhores métodos de tratamento para essa afecção.

 

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- Publicado em 15/04/2013.


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