Trabalho realizado por:

Cibele Aparecida Mariano.

Contato: chele.24@terra.com.br

Michel da Silva Antunes.

Trabalho de conclusão de curso, apresentado para obtenção do título de bacharel em Fisioterapia do curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí - Centro de Ensino Biguaçu.

Orientadora:

Profª Esp. Claudia Thofferhn.

Co-orientador:

Robson Dias Scoz.

Resumo:

A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é uma modalidade analgésica não-invasiva, economicamente viável, sem risco de contaminação e simples de ser utilizada. Por isso, tem sido amplamente utilizada para o controle da dor pós-operatória. No entanto, os resultados apresentados pelos estudos sobre a utilização da TENS no pós-operatório de cirurgias torácicas são controversos.  Isto devido, provavelmente, às muitas variáveis envolvidas no processo de reabilitação pós-operatória inicial desses pacientes.  Sendo assim, apresentamos uma proposta de pesquisa de campo do tipo descritiva utilizando-se a TENS em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas com esternotomia mediana.  Os objetivos desse estudo foram verificar a eficácia analgésica da TENS sobre a dor pós-cirurgia cardíaca além de seus efeitos sobre a capacidade pulmonar funcional e os sinais vitais. A amostra foi composta por 7 pacientes, submetidos a esternotomia mediana, com menos de 24 horas pós-operatório. Foram avaliados o grau de dor, os sinais vitais (FC, FR, PAM) e saturação de oxigênio e, volume-minuto pré e pós TENS. Após foi realizada a aplicação da TENS de forma paraincisional, durante 10 minutos, com alta freqüência e baixa largura de pulso. Obteve-se como resultado uma diminuição da dor após a aplicação da TENS, aumento do volume minuto e não houveram alterações significativas dos sinais vitais. Conclui-se que a estimulação elétrica nervosa transcutânea é efetiva para o alívio da dor no pós-operatório de cirurgias cardíacas reduzindo as complicações pulmonares.

Palavras Chave: estimulação elétrica nervosa transcutânea, esternotomia mediana, analgesia

1 Introdução

A estimulação elétrica nervosa transcutânea (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation - TENS) tem sido utilizada como recurso fisioterapêutico para o controle da dor após vários procedimentos cirúrgicos de alto teor álgico, como por exemplo: cirurgias cardíacas, ortopédicas, colecistectomia, partos vaginais, cesarianas e toracotomias. (KLIN et al, 1984; WARFIELD et al, 1985; SMITH et al, 1986; STUBBING e JELLICOE, 1988; JOHNSON et al, 1989; BENEDETTI et al, 1997; CARROL e BADURA, 2001; CIPRIANO e FRANÇA, 2001; PAYNO et al, 2001; WHITE et al, 2001; ANTUNES et al, 2002).

Os narcóticos, de um modo geral, são associados com efeitos colaterais indesejáveis, como depressão respiratória, sedação – e, conseqüente, redução do reflexo da tosse, do volume corrente e da perfusão gasosa – além de náusea e vômito. Sendo assim, métodos adjuvantes de analgesia pós-operatória que possam reduzir a necessidade de uma administração elevada de opióides – e conseqüentemente, o número e intensidade dos efeitos colaterais – são de considerável interesse.

Alguns estudos mostram que o tratamento adjuvante da eletroanalgesia provocou uma menor incidência de complicações pós-operatórias (como atelectasias e redução da função pulmonar). (ALI et al, 1981; KLIN et al, 1984; WARFIELD et al, 1985; ANTUNES, et al; 2002). Outros também demonstraram que pacientes submetidos à eletroanalgesia adjuvante precisaram de menores doses de opióides, menor tempo de recuperação e um menor tempo de permanência na unidade de terapia intensiva. (CARROL et al, 1996; CIPRIANO e FRANÇA, 2001).

No entanto, existem estudos que não concordam com a eficácia da eletroanalgesia pós-cirúrgica, devido a resultados conflitantes (STUBBING e JELLICOE, 1988; McCALLUN et al, 1988; BRODSKY e MARK, 1997). Em uma revisão de estudos randomizados sobre a eletroanalgesia em dores agudas pós-operatórias chegou-se à conclusão de que estes diferentes resultados parecem estar relacionado às diferentes técnicas cirúrgicas, vias de acesso cirúrgico e opióides utilizados em cada instituição e parâmetros utilizados na eletroanalgesia (como duração, freqüência, intensidade, número de aplicações diárias, modalidade, etc.) durante a reabilitação (CARROLL et al, 1996). O mesmo autor ainda nos remete ao fato dessas pesquisas terem ocorrido numa época em que ainda se conhecia pouco sobre quais parâmetros terapêuticos são mais adequados quando utilizada a estimulação elétrica transcutânea. Atualmente muitos parâmetros terapêuticos utilizados na eletroanalgesia mudaram (LOW e REED, 2001; CIPRIANO  FRANÇA, 2001; WHITE et al, 2001; WHITE, 2002; ANTUNES et al, 2002).

Sendo assim, propomos um estudo do tipo ensaio clínico analítico-descritivo com o intuito de verificar os efeitos da estimulação elétrica transcutânea (TENS) no pós-operatório de cirurgias cardíacas em pacientes submetidos à esternotomia mediana.

2 Objetivos

2.1 Geral

Analisar efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea no pós-operatório de cirurgias cardíacas por esternotomia mediana.

2.2 Específicos

• Verificar o grau de dor pós-operatória antes e depois da aplicação da TENS.
• Verificar o volume minuto no pós-operatório antes e depois da aplicação do TENS.
• Verificar os sinais vitais (FC, FR e PAM) e a saturação periférica de oxigênio antes e depois da aplicação do TENS.

3 Fundamentação Teórica

3.1 Cirurgia cardíaca

Grande número de pacientes com alguma forma de disfunção cardíaca pode ser submetido à cirurgia cardíaca. Esta pode ser cirurgia de revascularização do miocárdio, reparo ou substituição valvar, ou reparo de um defeito congênito (PRYOR e WEBBER, 2002).

Segundo Galdeano et al (2006), o tratamento da patologia cardíaca pode ser clínico ou cirúrgico, ambos com o objetivo de restaurar a capacidade funcional do coração de forma a atenuar a sintomatologia e proporcionar ao indivíduo o retorno às suas atividades normais. A cirurgia cardíaca é feita quando a possibilidade de uma vida útil é maior com o tratamento cirúrgico do que com o tratamento clínico. Existem três tipos de cirurgia cardíaca: as corretoras (fechamento de canal arterial, defeito de septo atrial e ventricular), as reconstrutoras (revascularização de miocárdio, plastia de valva aórtica, mitral e tricúspide) e as substitutivas (trocas valvares e transplantes).

De acordo com Kisner e Colby (1998), as possíveis causas para a cirurgia cardíaca são:

• Doença arterial coronariana;
• Insuficiência e estenose em válvula cardíaca;
• Aneurisma;
• Anormalidades congênitas do coração (defeitos nos septos atrial ou ventricular ou duto arterial patente);
• Arritmias que requeiram marca-passo cardíaco.

Os tipos de cirurgia cardíaca são:

1-    Procedimentos com o coração aberto que requerem perfusão extracorpórea (desvio pulmonar total usando aparelho coração-pulmão), sendo os procedimentos mais comuns:

• Cirurgia de desvio aortocoronário (constituindo 50% desse procedimento);
• Substituição de válvulas mitral, aórtica, ou tricúspide do coração;
• Reparo de defeitos septais em átrio ou ventrículo ou duto arterial patente;
• Comissurotiomia;
• Aneurismatectomia e
• Implante de marca-passo.

2-    Transplante cardíaco (Kisner e COLBY, 1998).

A revascularização do miocárdio é o tipo de cirurgia cardíaca reconstrutiva mais comum. Esta tem por objetivo aliviar a angina e preservar a função do miocárdio. “Estudos demonstram que 90% dos pacientes pós-revascularização demonstram melhora da função cardíaca, com redução da necessidade da utilização de beta-bloqueadores e nitratos e 60% apresentam eliminação de episódios anginosos, resultando em melhoria da qualidade de vida”.(GALDEANO et al, 2006, p 27).

A cirurgia cardíaca é um mecanismo complexo que provoca alterações de vários mecanismos fisiológicos, além do contato de medicamentos e materiais que podem ser nocivos ao organismo, e também, impõem um grande estresse orgânico. Por isso, necessita-se de cuidados pós-operatórios intensos a fim de resguardar uma recuperação efetiva do paciente. Apesar dos cuidados, há o risco dos pacientes afecções de difícil controle, as quais podem levar a seqüelas graves e até mesmo o óbito do paciente. Portanto, o período pós-operatório deve ser uma fase de reabilitação assistida e prevenir-se o maior número de lesões orgânicas. (VASCONCELO FILHO et al, 2004).

3.2 Esternotomia Mediana

Segundo Dangelo e Fattini (2004) o esterno é uma longa e estreita placa óssea mediana na parede anterior do tórax. Dá inserção anterior às costelas através das cartilagens costais, permitindo um apoio e uma flexibilidade que resulta em alterações dimensionais do tórax, necessárias à respiração. Este é formado por 3 partes: manúbrio, corpo e processo xifóide.

A esternotomia mediana é o acesso mais utilizado nas cirurgias cardiovasculares, e, com o começo da revascularização miocárdica em 1967, tornou-se um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados em todo o mundo. Esta foi primeiramente descrita por Milton, em 1897, para a ressecção de linfonodos tuberculosos que comprimiam o mediastino anterior de um jovem paciente. Logo, em 1957, foi introduzida nas cirurgias cardiovasculares por Julian et al, a fim de substituir a toracotomia anterior bilateral, beneficiando um grande número de pacientes da época. (SCHWAN, DALVIN e DUARTE, 2006).

As vantagens da esternotomia mediana, de acordo com alguns autores, são de reduzir o tempo de cirurgia, fornecer excelente exposição do coração e os vasos de base e diminuir o trauma respiratório, tornando-se, assim, o acesso de eleição até os dias de hoje. Porém, a mesma pode alterar significativamente a função pulmonar pela conseqüente instabilidade do tórax superior no pós-operatório e apresenta desvantagens pelo aspecto estético e pela possibilidade de infecção, principalmente em idosos e diabéticos (SCHWAN, DALVIN e DUARTE, 2006; GIACOMAZZI et al, 2006; SAMPAIO et al, 2005).

3.3 Dor no Pós-operatório

A dor é responsável por uma série de complicações que surgem no pós-operatório de cirurgias torácicas ou abdominais (SABINO et al, 2006). Para Xavier et al (2005) a dor aguda tem um impacto significante na percepção da qualidade de vida dos indivíduos, podendo levar a modificações no âmbito orgânico, emocional, comportamental e social. Estes aspectos podem influenciar nas respostas da dor de pacientes submetidos ao mesmo tipo de lesão tecidual, como a que ocorre em incisões cirúrgicas.

A dor constitui-se  de uma experiência subjetiva, não apenas resultando de lesão tecidual, mas integra fatores emocionais e culturais individuais. A dor é um elemento indispensável para a proteção e manutenção da vida, pois é um sinal de algum dano e tem papel biológico fundamental (BUDÓ et al , 2007; SANTOS e FARAH, 2005; TORRITESI e VENDRÚSCULO, 1998).

A Associação Internacional para o Estudo da Dor define-a como uma desagradável sensação ou experiência emocional associada com dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos deste dano (PIMENTA et al, 2001).

Segundo Bassanezi e Oliveira Filho (2006) a incidência e intensidade da dor depende de características individuais, do tipo de operação e da qualidade do tratamento instituído.

De acordo com Pimenta et al (2001), o estímulo nocivo de natureza térmica, mecânica ou química causa um dano tecidual, resultando no acúmulo de substâncias algogênicas (histaminas, prostaglandinas, hidrogênio entre outros). Estas substâncias sensibilizam as terminações nervosas livres gerando potencial de ação e despolarizando a membrana neural. A informação dolorosa é transmitida pelas fibras nociceptivas A delta e C que se dirigem ao corno posterior da medula. Após ascender pelos tratos espinotalâmico e espinorreticular, a informação dolorosa chega à formação reticular, tálamo, substância cinzenta peri-aquedutal, sistema límbico e córtex cerebral.

A dor decorrente de procedimentos cirúrgicos retarda a reabilitação do organismo devido à imobilidade que provoca, suscetibilizando os pacientes a várias complicações pós-operatórias como a pneumonia e outras infecções, embolia pulmonar, insuficiência respiratória e até mesmo morte (RESENDE et al, 2006).

Segundo Fonseca et al (2002) a dor que se segue aos procedimentos de cirurgia torácica tem etiologia múltipla, sendo uma das mais intensas referidas no período pós-operatório. Como em geral são cirurgias de grande porte, a gênese dolorosa associa-se a outros fatores como local da incisão, lesão de arcos costais e de nervos intercostais, traumatismo de estruturas adjacentes, compressão de parênquima pulmonar, distensão das pleuras, bem como comprometimento da dinâmica respiratória.

3.3.1 Conseqüências da dor

A informação dolorosa eleva a atividade do sistema nervoso autonômico, levando a um aumento da síntese de catecolaminas e hormônios. A liberação intensa e prolongada destas substâncias produz alterações cardiocirculatórias (taquicardia, aumento do volume sistólico, vasoconstrição periférica, aumento do débito cardíaco, do aumento do consumo de oxigênio e da pressão arterial), taquipnéia, retenção hídrica, aumento do catabolismo com elevação dos níveis de glicose, alterações da coagulação e redução da resposta imune (PIMENTA et al, 2001).

Segundo Tonella et al (2006), a dor pós-operatória é uma questão que envolve e preocupa a equipe multiprofissional, no sentido de escolher a melhor forma de diminuí-la, sobretudo pelo fato de que sua presença pode mascarar complicações cirúrgicas pós-operatórias e dificultar a realização da fisioterapia.

Segundo Bassanezi e Oliveira Filho (2006) a dor não é apenas um incômodo, mas envolve complexas reações fisiológicas, com manifestações autonômicas e psicológicas que levam à imunossupressão, à diminuição da perfusão tissular, ao aumento do consumo de oxigênio, do trabalho cardíaco, ao espasmo muscular, à alteração da mecânica respiratória e à liberação dos hormônios do "stress", culminando no aumento do catabolismo e alteração do balanço nitrogenado.

Tonella et al (2006) afirmam que o procedimento cirúrgico causa lesão tecidual, seja pela manipulação cirúrgica direta visceral, ou através da própria incisão e pelo uso de afastadores cirúrgicos que auxiliam a exposição do campo operatório. A presença de dor após a intervenção causa desconforto ao paciente, impedindo seu relaxamento, levando à ventilação superficial e prejudicando a movimentação no leito. Dessa forma, complicações no pós-operatório são esperadas, decorrentes da dificuldade de equilíbrio entre as atividades muscular torácica e abdominal, deprimindo a respiração diafragmática e a efetividade da tosse podendo redundar em atelectasias, sobretudo nos campos pulmonares inferiores, agravando ainda mais o processo inflamatório e a dor relacionada com o procedimento cirúrgico.

A dor originada de procedimentos de rotina do pós-operatório associada ao grande estímulo nociceptivo da esternotomia torna-se fonte importante de morbidade e mortalidade por influenciar a capacidade de tossir, respirar e movimentar-se adequadamente, podendo resultar em atelectasias (freqüentes em lobo inferior esquerdo, ocorrendo em até 90% dos pacientes) e pneumonias (29%) (GIACOMAZZI, 2006).

Para Xavier (2005) o pós-operatório das cirurgias de grande porte pacientes queixam-se de dor, sendo esta responsável pela respiração superficial, com conseqüentemente diminuição da capacidade vital, capacidade residual funcional, retenção de secreção e atelectasia.

O grau de alteração pulmonar depende do tipo e a duração da anestesia, o tipo de incisão cirúrgica (maior proximidade da incisão cirúrgica em relação ao diafragma trará maior repercussão funcional), o tempo de cirurgia, circulação extracorpórea, ventilação mecânica, disfunção diafragmática, a restrição mecânica da dor, o uso de medicações analgésicas, acúmulo de secreções pulmonares e características individuais dos pacientes (ANTUNES et al, 2002; GUIZILINNI et al, 2004; TONELLA et al, 2006).

Também são considerados fatores de risco para complicações pulmonares o tabagismo, obesidade, idade avançada associada à doença pulmonar de longa data e valores anormais de gases sangüíneos e espirometria (BIANCHI et al, 2006).

Segundo Galdeano et al (2006), um determinado estudo identificou e analisou os diagnósticos de enfermagem relacionados ao sistema respiratório no período pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca. Estes foram: troca de gases prejudicada (25%), eliminação de secreção traqueobrônquica ineficaz (22,2%), padrão respiratório ineficaz (38,3%), risco para troca de gases prejudicada (7,9%) e risco para padrão respiratório ineficaz (6,6%).

As atelectasias são as complicações freqüentes no pós-operatório de cirurgia cardíaca sendo estas causadas pela redução da capacidade residual funcional, pelas alterações da mecânica da caixa torácica e do tecido pulmonar, por aumento da resistência das vias aéreas, pela dor pós-operatória e por paralisia do nervo frênico, entre outros fatores (BARBOSA e CAMONA, 2002).

Scoz e Thofehrn (2005) descrevem que em estudos realizados, as cirurgias torácicas, muito realizadas na cardiologia, produzem elevados graus de dor pós-operatória, assim como anormalidades na função pulmonar (como queda nos volumes e capacidades pulmonares) e complicações pulmonares pós-operatórias.

De acordo com Xavier et al (2005), no pós-operatório de cirurgias de grande porte (abdominal alta, cardíaca e pulmonar), muitos dos pacientes queixam-se de dor e esta se torna responsável pela respiração superficial, com conseqüente redução da capacidade vital, capacidade residual funcional, retenção de secreção e atelectasia.

3.4 Volume Minuto

Durante a respiração em repouso a freqüência respiratória normal é de aproximadamente 12 incursões respiratórias por minuto e o volume corrente médio é de aproximadamente 0,5 litros de ar por incursão respiratória. Entretanto, o volume ar respirado a cada minuto ou ventilação minuto é de 6 litros.

Ventilação minuto (VM) = freqüência respiratória (FR) X volume corrente (VT)  (MCARDLE;KATCH;KATCH,1998).

3.5 Ventilometria

Para mensurar o volume minuto utiliza-se uma máscara siliconada facial, sendo esta acoplada ao ventilômetro. Após a máscara estar bem a adaptada a face do paciente, instrui-se para que o mesmo respire naturalmente dentro da máscara durante um minuto. Para calcular o volume minuto, são obtidos os parâmetros de volume corrente e freqüência respiratória, convertendo-se o volume corrente para litros e multiplicando os dois fatores (CASECA, ANDRADE e BRITO, 2006).

3.6 Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)

A utilização de correntes elétricas terapêuticas constitui um dos vários recursos usados na fisioterapia para o controle de quadros álgicos agudos e crônicos (ANTUNES et al, 2002; ROBINSON e SNIDER-MACKLER, 2002; MELO DE PAULA et al, 2006; TONELLA et al, 2006). Quando os parâmetros são modulados de forma adequada estas correntes podem agir em diversas condições, tais como: promover analgesia, contrações musculares, melhoria do fluxo circulatório local, drenagem de líquidos, tonificação ou relaxamento muscular, assim como incentivar a regeneração e cicatrização de vários tecidos corporais (MELO DE PAULA et al, 2006).

Scoz e Thofferhn (2005) afirmaram que a estimulação elétrica nervosa transcutânea é um recurso fisioterapêutico utilizado para o controle da dor após diversos procedimentos cirúrgicos de alto teor álgico, como cirurgias traumato-ortopédicas, abdominais, torácicas, apendicectomia, colecistectomia e cesarianas.

Segundo Tonella et al (2006), o TENS é usado para estimular fibras nervosas que transmitem sinais ao encéfalo, interpretados pelo tálamo como dor. Os impulsos transmitidos de forma transcutânea estimulam as fibras A, mielinizadas, transmissoras de informações ascendentes proprioceptivas. Essas fibras são sensíveis às ondas bifásicas e monofásicas interrompidas, como as do TENS. De acordo com Antunes et al (2002), está descrita na literatura a teoria proposta por Melzack e Wall em 1965, “Teoria das Comportas”, que explica o funcionamento das comportas espinhais como mecanismos neurofisiológicos da dor. Tonella et al (2006) relatam que a base de efeito do TENS se dá através dessa teoria, onde ocorre a superestimulação das fibras tipo A que promovem o bloqueio da entrada do estímulo pelas fibras tipo C nas comportas do corno posterior da medula espinhal, na substância gelatinosa e nas células de transmissão (células T).

Alguns estudos mostram que a estimulação elétrica nervosa transcutânea, além da participação do mecanismo da comporta espinhal de analgesia induzida pelo TENS, é capaz de ativar o sistema descendente inibitório da dor e modular a atividade dos neurônios no corno dorsal da medula a partir da liberação de peptídeos opióides endógenos como as endorfinas e encefalinas (ANTUNES et al, 2002).

Existem quatro tipos principais de modulação da corrente de TENS: acupuntura, convencional, trens de pulso e breve-intensa. Estas se diferenciam umas das outras na regulação dos parâmetros de freqüência e intensidade. Na modulação convencional, utiliza-se alta freqüência e baixa intensidade (no limiar sensorial) a fim de induzir analgesia pelo bloqueio do estímulo doloroso da medula espinhal. Já nas outras modulações, as intensidades são bem mais altas com freqüências baixas (exceto a breve-intensa em que a freqüência também é alta), para induzir a analgesia. A corrente convencional tem como mecanismo de ação prioritário o estímulo de fibras aferentes de grande calibre (ANTUNES et al, 2002).

De acordo com Robinson e Snider-Mackler (2002), para modular a dor, a melhor técnica estudada foi a estimulação à nível sensorial. Esta é definida como estimulação no limiar sensorial ou acima do limiar sensorial e, abaixo do limiar motor.  Esta estimulação em nível sensorial é comumente realizada utilizando uma freqüência na variação entre 50 a 100 pps, durações de fase ou de pulso relativamente curtas (2- 50μs) e amplitudes relativamente baixas. Essa estimulação também é chamada de TENS convencional. As amplitudes são freqüentemente determinadas pela percepção do paciente (confortável, um formigamento perceptível), sendo que neste nível somente as fibras nervosas cutâneas superficiais de maior diâmetro são ativadas.

Como benefícios o TENS apresenta: baixo custo, facilidade na aplicação da técnica, possibilidade de ser aplicado como forma de analgesia contínua, número reduzido de contra-indicações e especialmente o fato de não gerar efeitos colaterais (ANTUNES et al, 2002; TONELLA et al, 2006; MELO DE PAULA et al, 2006). Além disso, Tonella et al (2006) e Melo de Paula et al (2006) relatam que o TENS pode ser usado na rotina pós-operatória hospitalar como coadjuvante da analgesia convencional. Também pode ser utilizado para prevenir complicações pulmonares, como atelectasias, pneumonias e outras conseqüências devido ao acúmulo de secreções pulmonares, além de reduzir o uso de analgésicos, elevar a mobilidade no leito e promover a deambulação precoce.

Klin et al (1984) utilizou a TENS em 40 pacientes sofrendo de dores peitorais persistentes após cirurgia cardíaca com esternotomia mediana; além de outros 10 pacientes que estavam sofrendo de dor entre 3 a 8 semanas de pós-operatório.  Para seu estudo, foi utilizada uma escala numérica subjetiva de dor (de 1 à 5), a medida da medicação analgésica total necessária, a medida da capacidade inspiratória, e exames radiológicos.  Os autores concluem que o uso da TENS em cirurgias cardíacas ajuda a reduzir a necessidade por narcóticos, sendo uma importante ferramenta para a recuperação pulmonar no pós-operatório, pois uma boa analgesia permite a mobilidade, os exercícios respiratórios e a expectoração.  Principalmente em pacientes idosos e/ou com doenças pulmonares crônicas.

Sluka e Chandran (2002) realizaram um estudo sobre a combinação da TENS e da administração de Clonidine para pacientes com hiperalgesia.  Seus resultados mostraram que a combinação dos dois métodos analgésicos aumenta a analgesia produzida pela TENS e também aumenta a potência analgésica de Clonidine.  Além disso, a TENS (ao reduzir a necessidade de mais narcóticos) reduziu os efeitos colaterais oriundos dos analgésicos. Yuan et al. (2002) também conclui, após pesquisa realizada com a combinação de TENS e morfina, que a estimulação elétrica potencializa os efeitos da morfina – necessitando apenas de pequenas doses do opióide.

McCallum et al. (1988) e Stubbing e Jellicoe (1988) realizaram estudos semelhantes com a TENS em pacientes pós-cirúrgicos.  No entanto, seus resultados não mostraram diferenças estatisticamente relevantes entre os grupos tratamento e os grupos controle. Carrol et al. (1996) fez uma revisão de 46 pesquisas utilizando a estimulação elétrica no controle da dor aguda pós-operatória.  Sua análise indica diferenças marcantes entre as metodologias utilizadas nos vários trabalhos, alertando que este seja o motivo de resultados conflitantes.  Wolf et al. (1981), Johnson et al. (1989) e Gopalkrishnan e Sluka (2000), comentam sobre as diversas variáveis envolvidas na administração do TENS.  Freqüência, intensidade, tipo de onda, número de aplicações por dia, duração do pulso, forma e local de aplicação podem afetar drasticamente os resultados obtidos com a estimulação elétrica.

3.7 Escala de Dor

A avaliação da dor é fundamental para a melhor assistência ao paciente, além de possibilitar o planejamento de intervenções a serem feitas. Como profissionais de saúde, devemos lembrar que cada ser humano é único e que não podemos generalizar ações, comportamentos e percepção, principalmente quando relacionado a dor (XAVIER et al, 2005).

A escala linear analógica visual indicada por uma linha reta, com extremidades significando de um lado, ausência de dor, do lado oposto, a maior intensidade de dor já sentida pelo paciente a qual localiza no contínuo da escala, o grau da intensidade de sua dor (TORRITESI e VENDRÚSCULO, 1998).

Segundo Tonella et al (2006) a escala analógica visual é graduada de 0 a 10, em que zero significava ausência de dor e 10, dor muito intensa. Ela serve como parâmetro para a quantificação da dor, na medida em que é apresentada ao paciente antes e após cada um dos procedimentos permitindo, assim, avaliar a alteração do escore de dor.

4 Metodologia

4.1 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se por uma pesquisa de campo do tipo descritiva, em que será verificado o efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea no pós-operatório de cirurgias cardíacas por esternotomia mediana no ICSC.

Segundo Rúdio (2000), a pesquisa descritiva está interessada em descobrir e observar fenômenos, procurando descrevê-los, classificá-los e interpretá-los.

4.2 População e Amostra

A população foi composta por pacientes do sexo masculino e feminino, submetidos à esternotomia mediana eletiva no Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, localizado no Hospital Regional São José na Rua Adolfo Donato, S/N , São José.

A amostra foi composta de 7 pacientes e o processo de seleção foi do tipo intencional, fazendo parte da amostra aqueles que aceitaram participar da pesquisa e atenderam os seguintes critérios de inclusão:

- Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca por esternotomia mediana que se encontrem no primeiro dia pós- operatório (entre 12 e 18 horas após a cirurgia);

- Pacientes que referem queixa de dor na região da incisão torácica;

- Pacientes que apresentarem dois drenos (um na região torácica e um na região do mediastino);

- Pacientes sem história pulmonar prévia.

4.3 Critérios de Exclusão

Pacientes pouco lúcidos ou não cooperativos, que não desejem participar da pesquisa, incapazes de compreender instruções ou que apresentem alguma reação alérgica aos eletrodos e/ou ao gel utilizado para a aplicação da eletroterapia, pacientes com implante de marcapasso subcutâneo, pacientes que ainda se encontram intubados e/ou com instabilidade hemodinâmica.

4.4 Instrumentos para a Coleta de Dados

Foram utilizados nesta pesquisa os seguintes instrumentos para a coleta de dados:

• Ventilômetro:

Aparelho utilizado para mensurar o volume minuto avaliando volumes e capacidades pulmonares, antes e após a aplicação de TENS . A máscara foi acoplada na face do paciente e o mesmo deveria realizar respiração espontânea, no período de um minuto. O ventilômetro de marca WRIGHT Respirometer BRIP,  número de patente PAP 765206, foi utilizado na pesquisa.

Figura 1: Paciente realizando a ventilometria.

• Termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 1):

É um documento utilizado para esclarecer ao paciente todos os procedimentos que  serão realizados na pesquisa científica em que será submetido.

• Ficha para coleta dos dados.

A ficha para a coleta de dados (conforme anexo 2) necessária para registrar de forma organizada os dados obtidos na coleta de dados facilitando a construção dos gráficos e tabelas com os devidos resultados. Esta ficha foi projetada pelas acadêmicas juntamente com a orientadora.

• Escala de Dor (ANEXO 3- Escala Visual Numérica)

Com relação à escala de dor (anexo 3), o doente foi informado sobre a necessidade de classificar, em notas que variam de 0 a 10, a intensidade da sensação álgica através de uma escala concreta impressa (escala visual numérica). Nota zero corresponde ausência de dor, enquanto nota 10, a maior dor imaginável.

• TENS de marca KW no modelo TENS KW Clínico, portátil, com 2 canais.
• Monitor  de marca Omnimed exibido em cada leito do paciente: utilizado para a verificação dos sinais vitais e saturação de oxigênio.

4.5 Procedimentos

A coleta de dados deu-se no período pós-operatório, na Unidade Coronariana, pela fisioterapeuta do ICSC e as acadêmicas, entre 12 e 18 horas após a realização da cirurgia, após verificados os critérios de inclusão citados anteriormente, bem como a estabilidade hemodinâmica do paciente. Os dados foram obtidos no período pré e pós analgesia por TENS.

No período pré-TENS foram verificados os sinais vitais e a saturação de oxigênio do paciente (exibidos no monitor de marca Omnimed localizado no leito de cada paciente do ICSC). Após, realizou-se a aplicação do ventilômetro (conforme descrito anteriormente) e a seguir a aplicação da escala visual numérica de dor, também previamente elucidada para os participantes no período pré-operatório. Após aplicada paciente quantificou a dor experimentada (0 a 10) naquele instante.

Após a ventilometria verificou-se o grau de dor, e, em seguida, foi realizada a aplicação do TENS com duração de 10 minutos seguidos, onde os eletrodos foram colocados de forma paraincisional e os parâmetros utilizados foram freqüência alta (acima de 100 Hz) e largura de pulso baixa (abaixo de 70ms). O modo de estimulação foi a nível sensorial devido esta ser uma estimulação abaixo do limiar motor, e que não interferiria na incisão. O aparelho utilizado foi o TENS portátil com dois canais, carregado à bateria ou à pilha pois o paciente é removido da sala de cirurgia para a área de recuperação (UCO), onde o espaço é limitado (ROBINSON; SNYDER-MACLER, 2002).

Para que o paciente não corresse nenhum risco, durante a aplicação do TENS o monitoramento cardíaco foi realizado através do eletrocardiógrafo do “carrinho de emergência” que dispõe de um sistema de eletrodos, os quais ficaram localizados no ombro direito, no ombro esquerdo, no abdome e membro inferior esquerdo, deixando livre a região torácica do paciente para aplicação do TENS.

Figura 4: Locais de aplicação do TENS.

Após a aplicação do TENS, foi realizada novamente a ventilometria, verificado o grau de dor e se procedeu a coleta dos sinais vitais e da saturação de oxigênio.

5 Apresentação e Discussão dos Resultados

5.1 Perfil da amostra

Participaram deste estudo 7 pacientes, sendo 2 do sexo feminino e 5 do sexo masculino, com idade média de 54,28 anos.

Segundo um estudo realizado por Giacomazzi et al (2006), com amostra de 30 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, a idade média foi de 53,9 anos.Já Tonela et al (2006), executou um estudo com 48 pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas abdominais, onde a amostra apresentou idade média de 49,6 anos no grupo controle, 54,1 anos no grupo estudo e 54 anos dentro do grupo Contraste- Placebo. No entanto, no estudo realizado por Guizilinni et al (2004), foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, 28 pacientes com idade média de 57,4 anos.

Com relação ao Índice de Massa Corpórea (IMC) analisado na amostra, obteve-se uma média de 26,12 kg/m², variando entre 21,14 kg/m² a 31,11 kg/m².

De acordo com Ell et al (1999), o IMC é classificado segundo a OMS (1995) da seguinte forma: IMC abaixo de 18,5 Kg/m² é considerado baixo peso, IMC entre 18,5 a 24,5 Kg/m² é considerado normal, IMC entre 25 a 29,9 Kg/m² é considerado sobrepeso grau I, IMC entre 30 a 40 Kg/m² é considerado sobrepeso grau II e, IMC acima de 40 Kg/m² é considerado sobrepeso grau III. Portanto, na amostra obtida, a média de IMC está classificada como sobrepeso grau I.

Entretanto, a média dos pacientes analisados foi classificada como sobrepeso grau I. Isso vai ao encontro do estudo realizado por Giacomazzi et al (2006) onde os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, a média do  IMC foi  igual a 25,65kg/m2, classificados como sobrepeso grau I.

5.2 Grau de dor

O gráfico a seguir (gráfico 1) representa o nível de dor da amostra no pré-TENS e pós-TENS.

Gráfico I: Nível  de dor da amostra no pré e pós TENS.

Dados coletados pelas acadêmicas em março/2007.

Conforme, observa-se no gráfico acima, todos os pacientes referiram melhora após a aplicação de TENS. Isso pôde ser notado através do uso da escala análoga- visual de dor.

Warfield et al. (1985) analisou os efeitos da TENS em pacientes submetidos à toracotomia.  Diferentes dos outros estudos, o autor utilizou aplicações longas da TENS no período pós-operatório.  Os resultados mostraram, principalmente: (1) uma redução na dor referida pelo paciente no segundo dia de pós-operatório (com uma média de 3 pontos menores na escala de dor analógico-visual); (2) uma melhor resistência do paciente aos exercícios respiratórios, fisioterapia e capacidade de tossir/expectorar; e (3) uma redução no tempo de permanência na UTI (média de 8 horas para o grupo em tratamento e de 15 horas no grupo controle).

Cipriano e França (2001) realizaram um estudo semelhante com 11 indivíduos no Instituto do Coração – INCOR em São Paulo. Eles dividiram os pacientes submetidos à esternotomia mediana em três grupos: Controle, TENS Contínuo e TENS Pulsado (Burst). Utilizando a TENS e a escala análogo-visual e quantitativa verbal de dor no período pós-operatório (PO), chegaram aos seguintes resultados nos 3 primeiros dias de PO: 50% dos pacientes no Grupo TENS (Modo Contínuo) apresentavam-se sem dor e 25% com dor fraca; e que 100% dos indivíduos do Grupo TENS (Modo Pulsado) apresentavam-se sem dor. Os autores concluem que os resultados, apesar de estatisticamente pequenos, sugerem a adoção da TENS como terapêutica analgésica adjuvante nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.

Benedetti et al (1997) agrupou 324 pacientes submetidos à diversas cirurgias torácicas (como toracotomia posterolateral, costotomia, esternotomia e toracoscopia vídeo-assitida). Estes pacientes foram divididos em três grupos: Grupo TENS (em tratamento), Grupo TENS Placebo (com o aparelho desligado) e Grupo Controle. No período pós-operatório imediato de 12 horas, o grupo em tratamento foi submetido à estimulação elétrica adjuvante à medicação analgésica normalmente utilizada.  Seus resultados mostram que os pacientes do Grupo TENS precisaram de administrações extras de opióides, em média, 3 horas depois do grupo controle.  Como o estudo utilizou apenas uma única aplicação da TENS, acreditamos num período maior de analgesia não-opióide com aplicações subseqüentes da TENS.

Carrol e Badura (2001) realizaram um estudo semelhante em pacientes submetidos à toracotomias e com quadros de radiculopatias. Através da escala analógico-visual de dor, os autores identificaram que a média de dor numérica apresentada pelos pacientes no período pós-operatório era de 7,55; e que após a aplicação da TENS estes valores caíram para 2,33.

Mesmo com um tempo considerado curto, em relação à literatura, foi possível alcançar os resultados esperados com apenas 10 minutos de aplicação do TENS. Contudo, Ferreira e Beleza (2007), afirmam que nas síndromes dolorosas agudas e crônicas normalmente são necessários 25 a 30 minutos de estimulação, variável de 2 a 3 horas, para se obter o efeito analgésico, chegando até 12 horas.

5.3 Volume minuto

O gráfico a seguir (gráfico 2) representa o volume minuto obtido da amostra no pré-TENS e pós-TENS.

Gráfico II: Volume minuto da amostra no pré e pós TENS.

Dados coletados pelas acadêmicas em março/2007.

Conforme o gráfico acima, percebeu-se que a maioria dos pacientes apresentou melhora do volume minuto após a aplicação de TENS, ou seja, 5 melhoraram e 2 obtiveram valores abaixo do esperado. Os pacientes 6 e 7, apresentaram alterações devido ao aumento da freqüência respiratória causando conseqüente aumento volume minuto. Estes pacientes encontravam-se ansiosos antes da aplicação do TENS e após a aplicação do mesmo, obtiveram relaxamento, sendo que o paciente 6 dormiu.

Existem muitas disfunções pulmonares que ocorrem no pós-operatório, principalmente nas primeiras 48 horas, causadas pela anestesia e o ato cirúrgico, posto que os pacientes sentem muita dor, apresentam instabilidade do tórax e depressão do SNC. Como conseqüência ocorre acentuada diminuição de seus volumes e capacidades pulmonares, resultando em distúrbios da relação ventilação/ perfusão, alterações dos valores de PO₂ e PCO₂ e, sobretudo, redução da expansibilidade pulmonar que favorece a instalação de atelectasias e outras afecções pulmonares. (MÜLLER et al, 2006; MARCONDES et al, 2006). No estudo realizado por MÜLLER et al (2006), constatou-se que o volume corrente no pós-operatório nos momentos de 3ª, 24ª e 48ª horas obteve-se valores inferiores ao pré-operatório, com diferença estatisticamente significativa.

É comum no pós-operatório cardíaco haver diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, que usualmente revertem a valores normais entre 3 e 6 meses. Como conseqüência ocorre a diminuição da complacência pulmonar, aumento do trabalho respiratório, desequilíbrio na relação ventilação/ perfusão (V/Q), e redução da pressão parcial arterial de oxigênio (PaO₂) (SCHWAN;DALVIN;DUARTE,2006).

Portanto, a dor constitui um fator restritivo à respiração, reduzindo a expansibilidade da caixa torácica que resulta em diminuição da capacidade vital, da capacidade residual funcional e do volume expiratório forçado no primeiro segundo, favorecendo, assim, o surgimento de quadros de hipoxemia. (MÜLLER et al, 2006).

Cabe ressaltar que estes 2 pacientes apresentavam-se ansiosos na aplicação do ventilômetro, provavelmente devido à dor.

Segundo Tonella et al (2006), a presença de dor após a intervenção causa desconforto ao paciente, impedindo seu relaxamento, levando à ventilação superficial e prejudicando a movimentação no leito.

5.4 Sinais Vitais

As tabelas abaixo (tabela 1 e 2) demonstram os valores dos sinais vitais (FC, FR, PAM) bem como da saturação de oxigênio apresentados pelos pacientes antes e depois da aplicação de TENS, respectivamente.

Tabela 1: Sinais Vitais apresentados antes da aplicação do TENS.

Dados coletados pelas acadêmicas em março de 2007.

Tabela 2: Sinais Vitais apresentados depois da aplicação do TENS.

Dados coletados pelas acadêmicas em março de 2007.

Com relação à freqüência respiratória, percebeu-se que a maioria dos pacientes não alteraram de forma significativa a mesma, porém o volume minuto apresentou melhora (conforme o gráfico II na página 27).

Conforme McArdle, Katch e Katch (1998) para calcular o volume minuto utiliza-se a seguinte fórmula: VM= FR x VC.

No pós-operatório de cirurgia torácica, a intensidade da dor é forte nas primeiras 48 a 72 horas, dependendo da permanência dos drenos tubulares torácicos. O alívio da dor nos pacientes submetidos à cirurgia de tórax permite o retorno precoce da fisiologia respiratória, fundamental para uma boa evolução terapêutica da intervenção cirúrgica (FONSECA et al, 2002).

Com relação aos demais sinais vitais (FC e PA), também verificou-se diminuição. Isso vai a favor de Pryor e Webber (2002) afirmando que se   a dor pós operatória não for controlada adequadamente, os seguintes efeitos poderão ocorrer: ansiedade aumentada do paciente; freqüência cardíaca e pressão sangüínea aumentadas, resultantes de um consumo  de oxigênio miocárdico aumentado; movimentação diminuída; complicações respiratórias aumentadas e alteração do padrão do sono.

Santos e Farah (2005) realizaram um estudo com dois pacientes submetidos a colecistectomia laparotômica. O estudo foi realizado em três etapas: avaliação fisioterapêutica pré-operatória, uma avaliação fisioterapêutica no período pós-operatório pré-TENS, seguido de uma avaliação pós-TENS. Foram observados neste estudo, os sinais vitais, ausculta pulmonar, força muscular respiratória e o grau de dor apresentado pelos pacientes. Em relação aos sinais vitais, durante os três dias de pós-operatório, não apresentaram alterações significativas comparando com os da avaliação pré-operatória, nos dois pacientes avaliados.

Não houve alteração significativa da saturação de oxigênio após a aplicação de TENS. Entretanto, de acordo com Guizilinni et al (2004) apud Yamagishi et al (2000) a hipoxemia arterial ocorre normalmente depois da cirurgia de revascularização do miocárdio e continua até algumas semanas. Verificou-se na amostra, através da oximetria de pulso, que os pacientes não se encontravam hipoxêmicos.

Após a cirurgia cardíaca ocorre uma série de repercussões pulmonares, como o decréscimo da PaO₂ e SatO₂, devido a dor decorrente da abertura do tórax, que pode provocar respirações superficiais e de pequena amplitude, pelo fato dos pulmões permanecerem desinsuflados durante a circulação extra-corpórea (CEC) proporcionando a instalação de áreas de atelectasias e pelo tempo prolongado desse procedimento, que pode estar associado a essas alterações pulmonares em razão dos danos causados à membrana dos capilares pulmonares pela resposta inflamatória. Além disso, o acúmulo de secreção pode contribuir para o agravamento da queda da PaO₂ e SatO₂ por dificultar a passagem dos gases através da membrana alvéolo-capilar (MÜLLER et al, 2006).

Segundo Marcondes et al (2006), a intensidade da hipoxemia durante o período pós-operatório imediato está intensamente relacionada ao local da operação. As cirurgias de abdômen superior apresentaram incidência de hipoxemia moderada/ intensa em 14,18% dos casos e cirurgias cardiotorácicas em 28,21%.

6 Considerações Finais

Os resultados deste estudo sugerem que o TENS promove um efeito significativo na redução da dor no pós-operatório imediato de cirurgias cardíacas. Com isso, ocorre a redução do nível de ansiedade, promovendo o relaxamento, que conseqüentemente diminui o ritmo respiratório e aumentando o volume corrente, implicando no aumento do volume minuto.

Observou-se nos resultados que os sinais vitais e a saturação de oxigênio não alteraram de forma significativa após a aplicação do TENS, pois no pré-TENS os valores estavam dentro dos padrões normais.

Portanto, conclui-se que a aplicação de TENS no pós-operatório de cirurgias cardíacas, diminui consideravelmente o quadro álgico resultando na diminuição das complicações respiratórias, reduzindo o tempo de permanência hospitalar.

Sugerimos que sejam realizados novos estudos com maior número de pacientes e com maior duração de aplicação do TENS. Também, sugerem-se novas pesquisas com a aplicação de TENS no pós-operatório entre 48 e 72 horas após a cirurgia cardíaca, pois neste período ocorre o maior risco de complicações respiratórias.

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8 - Anexos

Anexo 1 - Termo de consentimento Livre e Esclarecido

Nome Sr ............................................................................................................,

Idade:................................,Sexo:............................, Naturalidade:........................,

Endereço:.......................................................................................................,

Profissão:........................................ Identidade:..........................................,

Foi informado detalhadamente sobre a pesquisa intitulada: “Efeitos da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea no Pós-Operatório de Cirurgias Cardíacas por Esternotomia Mediana”. Fui plenamente esclarecido de que serei submetido a um tratamento com aplicação de estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) no pós-operatório de cirurgia cardíaca por esternotomia mediana, no qual serão colocados eletrodos do aparelho de estimulação ao redor da incisura torácica. Será questionado o grau de dor antes e depois do atendimento fisioterapêutico. Além disso, será medido, com o Peak-Flow, o pico do fluxo expiratório. Essa medida será realizada através de  três tentativas com períodos de descanso de dois minutos entre cada uma; ao final o melhor valor é selecionado. Fui também  informado que este tratamento pode resultar em uma reação de hiperalgesia (muita dor), após a aplicação deste recurso, embora em estudos já realizados verificou-se a diminuição da dor. Estou ciente de que o referido tratamento será realizado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do ICSC que é provido de todo o material e equipamento necessário para tratar adequadamente qualquer reação que possa ocorrer durante o experimento. Além disso, fui informado de que, se o teste der resultado positivo terei uma diminuição da dor no local da cirurgia cardíaca, diminuição de complicações pulmonares e menor tempo de estadia na UTI.

No entanto, se sentir qualquer tipo de desconforto, antes ou depois dos procedimentos, a Fisioterapeuta estará a minha inteira disposição para solucionar o problema ou tirar as dúvidas. Pelo fato desta pesquisa ter única e exclusivamente interesse científico, a mesma foi aceita espontaneamente por mim, e no entanto, poderei desistir a qualquer momento da mesma, inclusive sem nenhum motivo, bastando para isso informar, da maneira que achar mais conveniente, a minha desistência. Por ser voluntária e sem interesse financeiro, não terei direito a nenhuma remuneração. Sentindo qualquer tipo de desconforto, em qualquer etapa da experiência, serei atendido imediatamente pela Fisioterapeuta participante deste trabalho. Os dados referentes serão sigilosos e privados, e a divulgação do resultado visará apenas mostrar os possíveis benefícios obtidos pela pesquisa em questão, sendo que poderei solicitar informações durante todas as fases desta pesquisa, inclusive após a publicação da mesma. Todos os participantes da pesquisa serão beneficiados, uma vez que, para diminuir a dor após a cirurgia cardíaca por esternotomia mediana e diminuir as complicações pulmonares, é necessário primeiro conhecer os efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea no pós-operatório de cirurgias cardíacas por esternotomia mediana.

Biguaçu,                               de                               de 2005.

Assinatura (de acordo)........................................................................................

Anexo 2 - Escada Analógica Visul de Dor.

Anexo 3 - Ficha de Coleta de Dados

Dados do Paciente:

Iniciais do Nome: ____________________idade: ________

Sexo: _____________ Etnia: _______________

Altura: _____________ (m) Peso:________(Kg)  IMC:______

Data da Cirurgia: ____/_____/______

Tipo de Cirurgia: __________________________________

Número de drenos: ______________________________

Dados Coletados

SINAIS VITAIS (FC, FR, PA)

Pré TENS:______________________

Pós TENS: _____________________

ESCALA DE DOR:

Pré TENS:______________________

Pós TENS: _____________________

VOLUME MINUTO (VENTILÔMETRO):

Pré TENS:______________________

Pós TENS: _____________________

SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO:

Pré TENS:______________________

Pós TENS: _____________________

OBSERVAÇÕES_________________________________

______________________________________________

Obs:

- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de seus autores.

- Publicado em 13/10/2010.